Si bien existe consenso acerca de la utilidad de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia digestiva péptica aguda, persiste la controversia sobre cuál es la dosis óptima. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 27 estudios aleatorizados evaluando esta pregunta. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que las dosis altas de inhibidores de la bomba de protones probablemente resultan en poca o nula diferencia en el riesgo de resangrado y mortalidad. El balance riesgo/beneficio y costo/beneficio son probablemente desfavorables a la utilización de dosis altas.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas/ Revisión sistemática
ANTECEDENTES: profiláctico aspirina se ha considerado que es beneficioso en la reducción de los riesgos de enfermedades del corazón y cáncer. Sin embargo, los beneficios potenciales deben sopesarse con el posible daño de los efectos secundarios, como sangrado y (GI) los síntomas gastrointestinales. Es particularmente importante saber el riesgo de efectos secundarios cuando la aspirina se utiliza como prevención primaria - que es cuando se usa por personas aún libre de, pero en riesgo de desarrollar, enfermedades cardiovasculares (CVD) o cáncer. En este informe se pretende identificar y volver a analizar los ensayos controlados aleatorios (ECA), revisiones sistemáticas y metaanálisis para resumir la evidencia científica actual con un enfoque en los posibles daños de la administración profiláctica de aspirina en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
OBJETIVOS: Identificar los ECA, revisiones sistemáticas y meta-análisis de los ECA del uso profiláctico de la aspirina en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares o el cáncer. Para llevar a cabo una evaluación de la calidad de las revisiones sistemáticas identificadas y meta-análisis utilizando meta-análisis para investigar los efectos a nivel de estudio sobre las estimaciones de beneficios y riesgos de eventos adversos; meta-análisis acumulativo; meta-regresión multivariable exploratoria; y cuantificar los riesgos y beneficios relativos y absolutos.
MÉTODOS: Se identificaron ECA, metaanálisis y revisiones sistemáticas, y buscaron bases de datos bibliográficas electrónicas (de 2008 septiembre de 2012) incluyendo MEDLINE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos, Centro de NHS para Revisiones y Difusión, y Ciencia Citation Index. Limitamos búsquedas a las publicaciones desde el año 2008, basado en el calendario de las más recientes revisiones sistemáticas completas.
RESULTADOS: En total, se identificaron 2572 artículos potencialmente relevantes y 27 cumplieron los criterios de inclusión. Los beneficios de la aspirina varió de 6% de reducción en el riesgo relativo (RR) para todas las causas de mortalidad [RR 0,94; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,88 a 1,00] y la reducción de 10% en los eventos cardiovasculares mayores (MCE) (RR 0.90, 95 IC%: 0,85 a 0,96) a la reducción de las enfermedades coronarias totales (CHD) del 15% (RR 0,85; IC del 95%: 0,69 a 1,06). Informó odds ratios agrupados (OR) para la mortalidad total del cáncer oscilaron entre 0,76 (IC 95% 0,66 a 0,88) y 0,93 (95% CI 0,84-1,03). La inclusión de la Mujer Estudio de Salud cambió el estimado o al (IC del 95%: 0,69 a 0,97) 0,82. La aspirina reduce informó cáncer (CRC) incidencia colorrectal (OR 0,66; IC del 95%: 0,90 a 1,02). Sin embargo, incluyendo estudios en los que se administró aspirina cada dos días plantearon la O a 0,91 (95% CI 0,74-1,11). Beneficios de cáncer reportados aparecieron unos 5 años a partir del inicio del tratamiento. Cálculo de los efectos absolutos por cada 100.000 pacientes-año de seguimiento mostró reducciones de entre 33 y 46 muertes (por todas las causas de mortalidad), 60-84 y 47-64 MCEs incidentes de enfermedad coronaria y una posible evasión de 34 muertes por CCR. Reportaron incrementos de los RR de los eventos adversos de la aspirina fueron 37% para sangrado gastrointestinal (RR 1,37; IC del 95%: 1,15 a 1,62), entre el 54% (RR 1,54, IC 95% 1,30-1,82) y 62% (RR 1,62, 95% CI 1,31-2,00) para las hemorragias mayores, y entre el 32% (RR 1,32; IC del 95%: 1,00 a 1,74) y el 38% (RR 1,38; IC del 95%: 1,01 a 1,82) para el accidente cerebrovascular hemorrágico. Las estimaciones agrupadas de aumento de la RR para el sangrado se mantuvieron estables entre los ensayos llevados a cabo durante varias décadas. Las estimaciones de las tasas absolutas de daño por el uso de la aspirina, por 100.000 pacientes-año de seguimiento, fueron 99 a 178 para las hemorragias no triviales, 46-49 de hemorragias mayores, 68-117 para hemorragias gastrointestinales y 8-10 para el accidente cerebrovascular hemorrágico . Meta-análisis dirigido a juzgar el riesgo de sangrar en función del sexo y en las personas con diabetes fueron insuficientemente alimentado por conclusiones firmes que se pueden extraer.
LIMITACIONES: Las búsquedas se limitan a las de 2008 debido a la gran interés que este tema ha generado y la catalogación de toda la investigación primaria en tantas revisiones sistemáticas anteriores. Otra limitación fue nuestro potencial exceso de confianza en estudio a nivel de revisiones sistemáticas en las que las personas-años de seguimiento no eran exactamente determinable. Sin embargo, las estimaciones del número de eventos evitados o incurridos por el uso de aspirina calculado a partir de los datos en el nivel de estudio meta-análisis no difieren sustancialmente de las estimaciones basadas en los meta-análisis individuales de pacientes a nivel de datos, para lo cual persona-años de seguimiento fueron más preciso (aunque basado en menos-que completa las asambleas de los estudios primarios disponibles en la actualidad).
Conclusiones: Hemos encontrado que hay un delicado equilibrio entre los beneficios y riesgos del uso regular de aspirina en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares. Efectos sobre la prevención del cáncer tienen un plazo de ejecución de largo y son en la actualidad dependen de los análisis post hoc. Todos los efectos absolutos son relativamente pequeñas en comparación con la carga de estas enfermedades. Varios ensayos en curso potencialmente relevantes serán completados entre 2013 y 2019, lo que puede aclarar el alcance de los beneficios de la aspirina en la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer. Consideraciones de investigación futuros incluyen la expansión del uso de IPD meta-análisis de los ECA, poniendo en común los datos de los estudios disponibles y la investigación de los efectos de diferentes regímenes de dosis en los resultados cardiovasculares y el cáncer.
FINANCIAMIENTO: El Instituto Nacional para el programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Investigación en Salud.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
OBJETIVO DE LA REVISIÓN: Al parecer contradictorios resultados del metanálisis han llevado a un renovado debate sobre el papel de la aspirina en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Se revisan los resultados del meta-análisis comparando la aspirina con placebo o ningún aspirina para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y evaluar críticamente si la aspirina ofrece un beneficio neto.
HALLAZGOS RECIENTES: Los resultados de los cuatro realizados de forma independiente los metanálisis entre 2009 y 2012 la participación de entre 95 000 y 102 621 personas en bajo riesgo de enfermedad cardiovascular son consistentes con los resultados de la Colaboración metaanálisis 2002 antitrombóticos Trialists ', el cual encontró que la aspirina reduce los eventos cardiovasculares principalmente mediante la reducción de infarto de miocardio no fatal (IM). No hay evidencia convincente de que la aspirina reduce la mortalidad cardiovascular, pero las estimaciones de todos los meta-análisis sugieren una modesta reducción en mortalidad por cualquier causa. La aspirina reduce el ictus isquémico, pero aumenta el ictus hemorrágico y sangrado mayor.
RESUMEN: Los resultados del metanálisis indican sistemáticamente que, en individuos con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, la aspirina reduce el riesgo de infarto de miocardio a costa de un aumento de la hemorragia mayor y produce una modesta reducción nominalmente significativa de la mortalidad total. Estos resultados sugieren que las recomendaciones para la prevención primaria con aspirina debe ser individualizada, teniendo en cuenta el equilibrio entre los beneficios y los riesgos y los valores y preferencias individuales.
ANTECEDENTES: El uso de la terapia anticoagulante durante el embarazo es difícil debido a la posibilidad de complicaciones tanto fetales y maternas. Esta guía se centra en la gestión de TEV y trombofilia, así como el uso de agentes antitrombóticos durante el embarazo.
Métodos: Los métodos de esta guía siguen la metodología para el desarrollo de la terapia antitrombótica y Prevención de la Trombosis Directrices: Tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians basada en la evidencia Guías de Práctica Clínica en este suplemento.
RESULTADOS: Se recomienda la heparina de bajo peso molecular para la prevención y el tratamiento del TEV en las mujeres embarazadas en lugar de heparina no fraccionada (Grado 1B). Para las mujeres embarazadas con TEV agudo, le sugerimos que los anticoagulantes se mantendrán durante al menos 6 semanas después del parto (por una duración mínima del tratamiento de 3 meses) en comparación con la duración más corta del tratamiento (Grado 2C). Para las mujeres que cumplan los criterios de laboratorio para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APLA) y cumplen con los criterios de APLA clínicas basadas en una historia de tres o más pérdidas de embarazo, se recomienda la administración prenatal de profiláctico o dosis intermedias de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular profiláctica heparina combinada con aspirina a dosis bajas (75-100 mg / d) en ausencia de tratamiento (Grado 1B). Para las mujeres con trombofilia hereditaria y antecedentes de complicaciones durante el embarazo, se aconseja no utilizar la profilaxis antitrombótica (Grado 2C). Para las mujeres con dos o más abortos involuntarios, pero sin APLA o trombofilia, se recomienda contra de la profilaxis antitrombótica (Grado 1B).
CONCLUSIONES: La mayoría de las recomendaciones de esta guía se basan en estudios observacionales y la extrapolación de otras poblaciones. Hay una necesidad urgente de estudios diseñados apropiadamente en esta población.
ANTECEDENTES: Esta guía se centra en la administración a largo plazo de los fármacos antitrombóticos diseñados para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares, incluyendo dos nuevos tratamientos antiplaquetarios.
MÉTODOS: Los métodos de esta directriz siguen los descritos en la Metodología para el desarrollo de la terapia antitrombótica y la prevención de la trombosis Directrices: antitrombótico terapia y prevención de la trombosis, 9ª ed: Colegio Americano de guías de práctica clínica basadas en la evidencia Chest Physicians en este suplemento.
RESULTADOS: Se presentan 23 recomendaciones para cuestiones clínicas pertinentes. Para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, sugerimos dosis bajas de aspirina (75-100 mg / día) en pacientes> 50 años de encima sin tratamiento con aspirina (Grado 2B). Para los pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida, definidos como pacientes de síndrome coronario 1 año post-aguda, con revascularización previa, estenosis coronaria> 50% por angiografía coronaria, y / o evidencia de isquemia cardíaca en las pruebas de diagnóstico, se recomienda a largo plazo baja -dose aspirina o clopidogrel (75 mg / d) (Grado 1A). Para los pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent, se recomienda para la primera terapia antiplaquetaria dual años con dosis bajas de aspirina en combinación con ticagrelor 90 mg bid, clopidogrel 75 mg / día o 10 mg de prasugrel / d durante la terapia antiplaquetaria sola (Grado 1B). Para los pacientes sometidos a ICP electiva con colocación de stent, se recomienda la aspirina (75-325 mg / día) y clopidogrel durante una duración mínima de 1 mes (stents) o 3 a 6 meses (stents liberadores de fármacos) (Grado 1A) . Se aconseja continuar dosis bajas de aspirina más clopidogrel durante 12 meses para todos los stents (Grado 2C). A partir de entonces, se recomienda la terapia antiplaquetaria sola sobre la continuación de la terapia antiplaquetaria dual (Grado 1B).
Conclusiones: Las recomendaciones siguen favoreciendo a la terapia antiplaquetaria sola para los pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida. Para los pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a ICP electiva o con colocación de stent, se justifica la terapia antiplaquetaria dual para hasta 1 año.
OBJETIVOS: Actualizar un informe anterior sobre los beneficios comparativos y los daños de los fármacos anti-inflamatorios no esteroides orales (AINE), el paracetamol, over-the-counter suplementos (de condroitina y glucosamina), y agentes tópicos (AINE y rubefacientes, incluyendo capsaicina ) para la osteoartritis.
FUENTES DE DATOS: MEDLINE Ovid (1996-enero de 2011), la base de datos Cochrane (hasta el cuarto trimestre de 2010), y listas de referencias.
Métodos de revisión: Se incluyeron ensayos aleatorios, estudios de cohortes, estudios de casos y controles y revisiones sistemáticas que cumplieron los criterios de inclusión predefinidos. Para cada estudio, los investigadores extrajeron datos sobre la población de estudio, diseño del estudio, análisis de datos, seguimiento y resultados, y evaluaron la calidad con criterios predefinidos. Se evaluó la fuerza total de cada conjunto de pruebas utilizando criterios predefinidos, que incluyó el tipo y número de estudios; riesgo de sesgo; consistencia; y la precisión de las estimaciones. Los metanálisis no se realizaron, aunque se reportaron estimaciones agrupadas de los estudios publicados previamente.
RESULTADOS: Se incluyeron un total de 273 estudios. En general, no se encontraron diferencias claras en la eficacia para el alivio del dolor asociado con diferentes AINE. El celecoxib se asoció con un menor riesgo de complicaciones ulcerosas (RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,76) en comparación con los AINE no selectivos. Receten simultáneamente de los inhibidores de la bomba de protones, el misoprostol y antagonistas H2 a reducir el riesgo de úlceras gastroduodenales detectadas endoscópicamente en comparación con placebo en personas AINE prescritas. Celecoxib y, AINE sin aspirina más selectivos parecen estar asociados con un mayor riesgo de graves (CV) daños cardiovasculares. No hay una clara asociación entre el uso prolongado de AINE o dosis más altas y un mayor riesgo de sufrir graves daños CV. No hubo diferencias claras entre la glucosamina o condroitina y los AINE orales para el dolor o la función, aunque la evidencia de una revisión sistemática de ensayos de mayor calidad sugiere que la glucosamina tenía algunas muy pequeñas ventajas sobre el placebo para el dolor. Ensayos de cabeza a cabeza no mostraron diferencias entre los AINE tópicos y orales para la eficacia en pacientes con osteoartritis localizada, menor riesgo de trastornos gastrointestinales (GI) eventos adversos, y un mayor riesgo de eventos adversos dermatológicos, pero GI y cardiovasculares graves daños no fueron evaluados. No hay pruebas de cabeza a cabeza comparación salicilatos tópicos o capsaicina a los AINE orales.
CONCLUSIONES: Cada uno de los analgésicos evaluados en este informe se asoció con un conjunto único de los riesgos y beneficios. La elección de la analgesia óptima para una persona con artrosis requiere una cuidadosa consideración y discusión a fondo de las compensaciones pertinentes.
Si bien existe consenso acerca de la utilidad de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia digestiva péptica aguda, persiste la controversia sobre cuál es la dosis óptima. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 27 estudios aleatorizados evaluando esta pregunta. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que las dosis altas de inhibidores de la bomba de protones probablemente resultan en poca o nula diferencia en el riesgo de resangrado y mortalidad. El balance riesgo/beneficio y costo/beneficio son probablemente desfavorables a la utilización de dosis altas.
