CONTEXTE: La fibrillation auriculaire (FA), la plus fréquente d'arythmie cardiaque important, augmente le risque d'accident vasculaire cérébral, en particulier chez les personnes âgées. La warfarine est efficace pour réduire le risque d'AVC, mais c'est un fardeau pour les patients et est difficile à contrôler. Le rivaroxaban est un inhibiteur direct du facteur orale Xa en développement avancé comme une alternative à la warfarine pour la prévention et le traitement des troubles thromboemboliques.
MÉTHODES: ROCKET AF est une étude randomisée, en double aveugle et double placebo, event-driven procès, qui vise à établir la non-infériorité du rivaroxaban comparativement à la warfarine chez les patients atteints FA non valvulaire qui ont des antécédents d'AVC ou d'au moins 2 risque supplémentaire indépendante facteurs d'accident vasculaire cérébral avenir. Les patients sont randomisés pour recevoir le rivaroxaban 20 mg une fois par jour (od), ou warfarine à dose ajustée titré à un objectif de ratio international normalisé (RIN) de 2,5 (gamme 2,0-3,0, inclus) utilisant des dispositifs INR point de soins à recevoir des valeurs INR vrai ou fausse, selon la répartition médicament à l'étude. Le critère principal d'efficacité est un composite de toutes causes AVC et d'embolie non centrale du système nerveux systémique. Le point final primaire de sécurité est la composée de grandes et cliniquement pertinente des événements hémorragiques nonmajor. Plus de 14.000 patients ont été randomisés à 1.100 sites dans 45 pays, et seront suivis jusqu'à 405 événements des résultats primaires sont observées.
Conclusion: L'étude ROCKET AF permettra de déterminer l'efficacité et la tolérance du rivaroxaban comme une alternative à la warfarine pour la prévention de la maladie thromboembolique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.
AIMS: Patients with non-valvular atrial fibrillation (AF) and renal insufficiency are at increased risk for ischaemic stroke and bleeding during anticoagulation. Rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor metabolized predominantly by the liver, preserves the benefit of warfarin for stroke prevention while causing fewer intracranial and fatal haemorrhages.
METHODS AND RESULTS: We randomized 14 264 patients with AF in a double-blind trial to rivaroxaban 20 mg/day [15 mg/day if creatinine clearance (CrCl) 30-49 mL/min] or dose-adjusted warfarin (target international normalized ratio 2.0-3.0). Compared with patients with CrCl >50 mL/min (mean age 73 years), the 2950 (20.7%) patients with CrCl 30-49 mL/min were older (79 years) and had higher event rates irrespective of study treatment. Among those with CrCl 30-49 mL/min, the primary endpoint of stroke or systemic embolism occurred in 2.32 per 100 patient-years with rivaroxaban 15 mg/day vs. 2.77 per 100 patient-years with warfarin [hazard ratio (HR) 0.84; 95% confidence interval (CI) 0.57-1.23] in the per-protocol population. Intention-to-treat analysis yielded similar results (HR 0.86; 95% CI 0.63-1.17) to the per-protocol results. Rates of the principal safety endpoint (major and clinically relevant non-major bleeding: 17.82 vs. 18.28 per 100 patient-years; P = 0.76) and intracranial bleeding (0.71 vs. 0.88 per 100 patient-years; P = 0.54) were similar with rivaroxaban or warfarin. Fatal bleeding (0.28 vs. 0.74% per 100 patient-years; P = 0.047) occurred less often with rivaroxaban.
CONCLUSION: Patients with AF and moderate renal insufficiency have higher rates of stroke and bleeding than those with normal renal function. There was no evidence of heterogeneity in treatment effect across dosing groups. Dose adjustment in ROCKET-AF yielded results consistent with the overall trial in comparison with dose-adjusted warfarin.
CONTEXTE: L'utilisation de la warfarine diminue le taux d'AVC ischémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, mais nécessite une surveillance fréquente et ajustement de la dose. Le rivaroxaban, un inhibiteur oral du facteur Xa, peut fournir une anticoagulation plus cohérent et plus prévisible que la warfarine.
Méthodes: Dans une étude en double aveugle, randomisés, nous 14.264 patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire qui présentaient un risque accru d'accident vasculaire cérébral pour recevoir soit le rivaroxaban (pour une dose quotidienne de 20 mg) ou de warfarine à dose ajustée. Le per-protocole, comme un traitement analyse principale a été conçue pour déterminer si le rivaroxaban est non inférieur à la warfarine pour le point final primaire de l'embolie vasculaire cérébral ou systémique.
RÉSULTATS: Dans l'analyse principale, le point final primaire a eu lieu dans 188 patients dans le groupe rivaroxaban (1,7% par an) et 241 dans le groupe warfarine (2,2% par an) (hazard ratio dans le groupe rivaroxaban, 0,79 à 95% intervalle de confiance [IC], 0,66 à 0,96; P <0,001 pour la non infériorité). Dans l'intention de traiter l'analyse, le point final primaire a eu lieu dans 269 patients dans le groupe rivaroxaban (2,1% par an) et chez 306 patients dans le groupe warfarine (2,4% par an) (hazard ratio: 0,88; IC à 95% , 0,74 à 1,03, p <0,001 pour la non infériorité; P = 0,12 pour la supériorité). Major et nonmajor cliniquement pertinente saignement s'est produit en 1475 patients dans le groupe rivaroxaban (14,9% par an) et en 1449 dans le groupe warfarine (14,5% par an) (hazard ratio: 1,03; IC 95%, 0,96 à 1,11; P = 0,44 ), avec des réductions significatives des hémorragies intracrâniennes (0,5% vs 0,7%, P = 0,02) et des hémorragies mortelles (0,2% vs 0,5%, P = 0,003) dans le groupe rivaroxaban.
CONCLUSIONS: Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, le rivaroxaban était non inférieur à la warfarine pour la prévention de l'embolie vasculaire cérébral ou systémique. Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes différence dans le risque de saignement majeur, bien que hémorragie intracrânienne et fatale ont été moins fréquents dans le groupe rivaroxaban. (Financé par Johnson & Johnson et Bayer,. ROCKET AF ClinicalTrials.gov nombre, NCT00403767).
CONTEXTE: Dans ROCKET AF, le rivaroxaban était non inférieur à la warfarine à dose ajustée dans la prévention des AVC ou d'embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA). Nous avons cherché à déterminer si l'efficacité et la tolérance du rivaroxaban par rapport à la warfarine est compatible entre les sous-groupes de patients avec ou sans antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT).
Méthodes: ROCKET AF, patients atteints de FA qui se trouvaient à un risque accru d'accident vasculaire cérébral ont été assignés au hasard (1:1), en double-aveugle au rivaroxaban 20 mg par jour ou ajusté la dose de warfarine (International Normalized Ratio 2.0 -3 · 0 ). Les patients et les investigateurs ont été masqués à l'allocation de traitement. Entre le 18 décembre 2006 et le 17 Juin 2009, 14 264 patients de 1178 centres dans 45 pays ont été assignés au hasard. Le critère d'évaluation principal était un critère composite de la course ou non CNS embolie systémique. Dans cette sous-étude, nous avons évalué l'interaction des effets du traitement de rivaroxaban et de la warfarine chez les patients avec ou sans antécédents d'AVC ou d'AIT. Les analyses d'efficacité ont été faite en intention de traiter et analyses de sûreté ont été effectuées dans la population en traitement. ROCKET AF est inscrit sur ClinicalTrials.gov, numéro NCT00403767.
RÉSULTATS: 7468 (52%) patients avaient un AVC (n = 4907) ou un AIT (n = 2561) et 6796 (48%) n'a pas d'antécédents d'AVC ou d'AIT. Le nombre d'événements pour 100 personnes-années pour le critère d'évaluation primaire chez les patients traités par le rivaroxaban par rapport à la warfarine était cohérent chez les patients ayant subi un AVC ou un AIT précédente (2,79% vs 2,96% rivaroxaban warfarine; hazard ratio [HR] 0 · 94, CI 0.77 -1 · 16 à 95%) et ceux sans (1,44% vs 1,88%; 0,77, 0,58 -1 · 01; interaction p = 0,23). Le nombre de majeurs et non majeurs événements hémorragiques cliniquement pertinentes pour 100 personnes-années chez les patients traités par le rivaroxaban par rapport à la warfarine était cohérent chez les patients ayant subi un AVC ou un AIT précédente (13,31% vs 13,87% rivaroxaban warfarine; HR 0 · 96, CI 0.87 -1 · 07 à 95%) et ceux sans (16,69% vs 15,19%; 1.10, 0.99 -1 · 21; interaction p = 0,08).
Interprétation: Il n'y avait aucune preuve que l'efficacité relative et la sécurité du rivaroxaban par rapport à la warfarine était différente entre les patients qui ont eu un AVC ou un AIT et ceux qui n'ont pas eu AVC ou AIT. Ces résultats appuient l'utilisation du rivaroxaban comme une alternative à la warfarine pour la prévention de la récidive ainsi que la course initiale chez les patients atteints de FA.
FINANCEMENT: Johnson & Johnson Pharmaceutical Research et le développement et Bayer Healthcare.
CONTEXTE: Dans ROCKET AF (rivaroxaban une fois par jour, par voie orale, direct Factor Xa inhibition par rapport à K antagonisme vitamine pour la prévention de l'AVC et Trial embolie dans la fibrillation auriculaire), un grand essai clinique randomisé, le rivaroxaban était non inférieur à la warfarine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.
OBJECTIF: Déterminer l'efficacité et l'innocuité du rivaroxaban par rapport à la warfarine chez les antagonistes de la vitamine K (AVK) naïfs et les patients AVK expérimentés.
CONCEPTION: analyse de sous-groupe pré-spécifié. (ClinicalTrials.gov: NCT00403767) Cadre: Mondial.
Patients: 14.264 personnes souffrant de fibrillation auriculaire.
MESURES: Interaction de l'effet du traitement relatif de rivaroxaban et de la warfarine sur l'embolie vasculaire cérébral ou systémique chez les patients naïfs et AVK AVK expérimenté.
RÉSULTATS: Au total, 7897 (55,4%) patients étaient AVK expérimenté et 6367 (44,6%) étaient des AVK naïf. L'effet du rivaroxaban par rapport à la warfarine sur l'AVC ou d'embolie systémique était conforme: Taux pour 100 années-patients de suivi étaient 2,32 contre 2,87 pour les patients naïfs de AVK (hazard ratio [HR], 0,81 [IC 95%: 0,64 à 1,03] ) et 1,98 contre 2,09 pour les patients AVK-expérimentés (HR, 0,94 [IC 0,75 à 1,18]; interaction P = 0,36). Pendant les 7 premiers jours, le rivaroxaban a été associé à des saignements plus que la warfarine (HR chez des patients naïfs de AVK, 5,83 [IC 3,25 à 10,44], et chez les patients AVK expérimentés, 6,66 [IC 3,83 à 11,58]; interaction P = 0,53). Après 30 jours, le rivaroxaban a été associé avec moins de saignements que la warfarine chez les patients naïfs de AVK (RR: 0,84 [IC 0,74 à 0,95]) et des saignements similaire chez les patients AVK expérimentés (HR, 1,06 [IC 0,96 à 1,17]; interaction P = 0,003).
LIMITATION: Le procès n'a pas été conçu pour détecter des différences dans ces sous-groupes.
Conclusion: L'efficacité du rivaroxaban chez les patients AVK expérimentés et AVK naïf était semblable à celle de l'essai global. Il y avait plus de saignements dans les 7 jours suivant le début du traitement à l'étude avec le rivaroxaban, mais après 30 jours, le rivaroxaban a été associé avec moins de saignements chez les patients naïfs de AVK et des saignements similaire chez les patients AVK expérimentés. Cette information peut être utile pour les cliniciens qui envisagent une transition au rivaroxaban chez les patients recevant un traitement par AVK.
PRIMAIRE DE FINANCEMENT SOURCE: Johnson & Johnson et Bayer HealthCare.
OBJECTIFS: Cette étude visait à étudier la cardioversion suivant les résultats ou l'ablation du cathéter chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) traités avec la warfarine ou rivaroxaban.
CONTEXTE: Il existe peu de données sur les résultats suivants cardioversion ou ablation par cathéter chez les patients AF traités avec des inhibiteurs du facteur Xa.
MÉTHODES: Nous avons comparé l'incidence de la cardioversion électrique (ECV), cardioversion pharmacologique (PCV), ou ablation de la FA et les résultats ultérieurs chez les patients dans une analyse post hoc de la ROCKET AF (étude d'efficacité et de sécurité de rivaroxaban à la warfarine pour la prévention de l'AVC et le système nerveux embolie systémique non-centrale chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire) procès.
RÉSULTATS: Au cours d'une période médiane de suivi de 2,1 années, 143 patients ont subi une ECV, 142 a subi PCV, et 79 a subi l'ablation par cathéter. L'incidence globale des ECV, PCV, ou ablation de la FA était de 1,45 pour 100 années-patients (n = 321; 1,44 [n = 161] dans le groupe warfarine, 1,46 [n = 160] dans le bras rivaroxaban). Les taux bruts d'AVC et de décès a augmenté au cours des 30 premiers jours après la cardioversion ou ablation. Après ajustement pour tenir compte des différences de base, l'incidence à long terme de l'AVC ou d'embolie systémique (hazard ratio [HR]: 1,38, intervalle de confiance à 95% [IC]: 0,61 à 3,11), la mortalité cardiovasculaire (HR: 1,57, IC 95%: 0,69 à 3,55), et décès toutes causes confondues (RR: 1,75, IC 95%: 0,90 à 3,42) n'étaient pas différents avant et après cardioversion ou ablation de la FA. L'hospitalisation a augmenté après cardioversion ou ablation de la FA (HR: 2,01, IC 95%: 1,51 à 2,68), mais il n'y avait aucune preuve d'un effet différentiel de traitement randomisé (valeur p pour l'interaction = 0,58). L'incidence d'AVC ou d'embolie systémique (1,88% vs 1,86%) et de décès (1,88% vs 3,73%) étaient similaires dans les groupes traités par rivaroxaban et traités par warfarine.
CONCLUSIONS: Malgré une augmentation de l'hospitalisation, il n'y avait aucune différence dans les taux d'AVC à long terme ou la survie après une cardioversion ou ablation de la FA. Les résultats étaient similaires chez les patients traités par rivaroxaban ou la warfarine. (Une étude d'efficacité et de sécurité de rivaroxaban à la warfarine pour la prévention de l'embolie systémique du système nerveux et des maladies non-centrale chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire [ROCKET AF]; NCT00403767).
CONTEXTE: antivitamines K (AVK) Thérapie reste la méthode la plus commune de la prévention des AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Temps en marge thérapeutique (TTR) est une mesure largement cité de la qualité du traitement AVK. Nous avons cherché à identifier les facteurs associés à TTR dans un grand essai clinique international.
MÉTHODES ET RÉSULTATS: TTR (rapport international normalisé [RIN] de 2,0 à 3,0) a été déterminée par interpolation linéaire standard chez les patients randomisés à la warfarine à l'essai ROCKET AF. Les facteurs associés à TTR au niveau du patient individuel (i-TTR) ont été déterminés par régression linéaire multivariée. Parmi les 6983 patients prenant de la warfarine, recrutés dans 45 pays regroupés en 7 régions, la moyenne i-TTR était de 55,2% (SD 21,3%) et la médiane i-TTR était de 57,9% (intervalle interquartile 43,0% à 70,6%). Le délai moyen d'INR <2 était de 29,1% et le temps moyen avec un INR> 3 était de 15,7%. Alors que plusieurs caractéristiques cliniques ont été associés avec i-TTR, les déterminants dominants étaient l'utilisation de la warfarine précédente (moyenne i-TTR de 61,1% pour la warfarine expérimenté par rapport à 47,4% chez les patients AVK naïfs) et la région géographique où les patients ont été gérées (moyenne i-TTR variait de 64,1% à 35,9%). Ces effets ont persisté dans l'analyse multivariée. Régions ayant le plus faible i-TTR avaient distributions de l'INR décalé vers des valeurs de l'INR plus bas et a eu plus inter-INR intervalles de test.
CONCLUSIONS: indépendants de caractéristiques cliniques des patients, la localisation régionale des soins médicaux est un facteur dominant de la variation de i-TTR dans les études mondiales de la warfarine. Les différences régionales dans signifier i-TTR sont fortement influencés par les valeurs de l'INR sous-thérapeutiques et sont associés à une réduction de la fréquence des tests INR.
Enregistrement des essais cliniques: URL: ClinicalTrials.gov. Identifiant unique: NCT00403767.
AIMS: We investigated clinical characteristics and outcomes of patients with significant valvular disease (SVD) in the Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF) trial.
METHODS AND RESULTS: ROCKET AF excluded patients with mitral stenosis or artificial valve prostheses. We used Cox regression to adjust comparisons for potential confounders. Among 14 171 patients, 2003 (14.1%) had SVD; they were older and had more comorbidities than patients without SVD. The rate of stroke or systemic embolism with rivaroxaban vs. warfarin was consistent among patients with SVD [2.01 vs. 2.43%; hazard ratio (HR) 0.83, 95% confidence interval (CI) 0.55-1.27] and without SVD (1.96 vs. 2.22%; HR 0.89, 95% CI 0.75-1.07; interaction P = 0.76). However, rates of major and non-major clinically relevant bleeding with rivaroxaban vs. warfarin were higher in patients with SVD (19.8% rivaroxaban vs. 16.8% warfarin; HR 1.25, 95% CI 1.05-1.49) vs. those without (14.2% rivaroxaban vs. 14.1% warfarin; HR 1.01, 95% CI 0.94-1.10; interaction P = 0.034), even when controlling for risk factors and potential confounders. In intracranial haemorrhage, there was no interaction between patients with and without SVD where the overall rate was lower among those randomized to rivaroxaban.
CONCLUSIONS: Many patients with 'non-valvular atrial fibrillation' have significant valve lesions. Their risk of stroke is similar to that of patients without SVD after controlling for stroke risk factors. Efficacy of rivaroxaban vs. warfarin was similar in patients with and without SVD; however, the observed risk of bleeding was higher with rivaroxaban in patients with SVD but was the same among those without SVD. Atrial fibrillation patients with and without SVD experience the same stroke-preventive benefit of oral anticoagulants.
AIMS: The management of anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation (AF) and cancer is challenging due to increased thrombotic and bleeding risks. We sought to determine the safety and efficacy of rivaroxaban in patients with AF and a history of cancer.
METHODS AND RESULTS: ROCKET AF randomized 14 264 patients with AF to rivaroxaban or warfarin with a median follow-up of 1.9 years. Cox regression models were used to assess the association between cancer history and clinical outcomes, and the relative treatment effect of rivaroxaban vs. warfarin in these patients. A total of 640 patients enrolled in ROCKET AF had a history of cancer, with the most common types being prostate (28.6%), colorectal (16.1%), and breast (14.7%) cancer. Patients with a history of cancer were older, more frequently male, more likely to have prior vitamin K antagonist (VKA) use and had higher rates of overall bleeding [hazard ratio (HR) 1.30, 95% confidence interval (CI) 1.16-1.47; P < 0.0001] and non-cardiovascular death (HR 1.47, 95% CI 1.04-2.07; P = 0.031) compared with those with no cancer history. There were no significant associations between cancer history and stroke, venous thromboembolism, or myocardial infarction. The relative efficacy of rivaroxaban vs. warfarin for prevention of stroke/systemic embolism was similar in those with and without a history of cancer (interaction P-value = 0.21).
CONCLUSION: In ROCKET AF, a history of cancer was associated with a higher risk of bleeding and non-cardiovascular death, but not ischaemic events. The relative efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin were not significantly different in patients with and without a history of cancer. The results of this study are exploratory and should be taken in context of the study population, which may not be generalizable to those with advanced malignancy. Further investigation is needed to understand optimal anticoagulation strategies in patients with AF and cancer.Clinical trial registration: ClinicalTrials.gov: NCT00403767.
La fibrillation auriculaire (FA), la plus fréquente d'arythmie cardiaque important, augmente le risque d'accident vasculaire cérébral, en particulier chez les personnes âgées. La warfarine est efficace pour réduire le risque d'AVC, mais c'est un fardeau pour les patients et est difficile à contrôler. Le rivaroxaban est un inhibiteur direct du facteur orale Xa en développement avancé comme une alternative à la warfarine pour la prévention et le traitement des troubles thromboemboliques.
MÉTHODES:
ROCKET AF est une étude randomisée, en double aveugle et double placebo, event-driven procès, qui vise à établir la non-infériorité du rivaroxaban comparativement à la warfarine chez les patients atteints FA non valvulaire qui ont des antécédents d'AVC ou d'au moins 2 risque supplémentaire indépendante facteurs d'accident vasculaire cérébral avenir. Les patients sont randomisés pour recevoir le rivaroxaban 20 mg une fois par jour (od), ou warfarine à dose ajustée titré à un objectif de ratio international normalisé (RIN) de 2,5 (gamme 2,0-3,0, inclus) utilisant des dispositifs INR point de soins à recevoir des valeurs INR vrai ou fausse, selon la répartition médicament à l'étude. Le critère principal d'efficacité est un composite de toutes causes AVC et d'embolie non centrale du système nerveux systémique. Le point final primaire de sécurité est la composée de grandes et cliniquement pertinente des événements hémorragiques nonmajor. Plus de 14.000 patients ont été randomisés à 1.100 sites dans 45 pays, et seront suivis jusqu'à 405 événements des résultats primaires sont observées. Conclusion: L'étude ROCKET AF permettra de déterminer l'efficacité et la tolérance du rivaroxaban comme une alternative à la warfarine pour la prévention de la maladie thromboembolique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.
