BACKGROUND: Hepatorenal syndrome is a condition that occurs in people with chronic liver disease (such as alcoholic hepatitis, advanced cirrhosis, or fulminant liver failure) and portal hypertension. The prognosis is dismal, often with a survival of weeks to months. Hepatorenal syndrome is characterised by the development of intense splanchnic vasodilation favouring ascites and hypotension leading to renal vasoconstriction and acute renal failure. Therefore, treatment attempts focus on improving arterial pressure through the use of vasopressors, paracentesis, and increasing renal perfusion pressure. Several authors have reported that the placement of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) may be a therapeutic option because it decreases portal pressure and improves arterial and renal pressures. However, the evidence is not clearly documented and TIPS may cause adverse events. Accordingly, it is necessary to evaluate the evidence of the benefits and harms of TIPS to assess its value in people with hepatorenal syndrome.
OBJECTIVES: To evaluate the benefits and harms of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) in adults with hepatorenal syndrome compared with sham, no intervention, conventional treatment, or other treatments.
SEARCH METHODS: We used standard, extensive Cochrane search methods. The latest search date was 2 June 2023.
SELECTION CRITERIA: We included only randomised clinical trials with a parallel-group design, which compared the TIPS placement with sham, no intervention, conventional therapy, or other therapies, in adults aged 18 years or older, regardless of sex or ethnicity, diagnosed with chronic liver disease and hepatorenal syndrome. We excluded trials of adults with kidney failure due to causes not related to hepatorenal syndrome, and we also excluded data from quasi-randomised, cross-over, and observational study designs as we did not design a separate search for such studies.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard Cochrane methods. Our primary outcomes were 1. all-cause mortality, 2. morbidity due to any cause, and 3. serious adverse events. Our secondary outcomes were 1. health-related quality of life, 2. non-serious adverse events, 3. participants who did not receive a liver transplant, 4. participants without improvement in kidney function, and 5. length of hospitalisation. We performed fixed-effect and random-effects meta-analyses using risk ratio (RR) or Peto odds ratio (Peto OR), with 95% confidence intervals (CI) for the dichotomous outcomes and mean difference (MD) or standardised mean difference (SMD) for the continuous outcomes. We used GRADE to assess certainty of evidence.
MAIN RESULTS: We included two randomised clinical trials comparing TIPS placement (64 participants) versus conventional treatment (paracentesis plus albumin 8 g/L of removed ascites) (66 participants). The co-interventions used in the trials were dietary treatment (sodium less than 60 mmoL/day), spironolactone (300 mg/day to 400 mg/day), and furosemide (120 mg/day). Follow-up was up to 24 months. Both were multicentre trials from Spain and the USA, and Germany, conducted between 1993 and 2002. Most participants were men (aged 18 to 75 years). We are uncertain about the effect of TIPS placement compared with conventional treatment, during the first 24 months of follow-up, on all-cause mortality (RR 0.88, 95% CI 0.55 to 1.38; 2 trials, 130 participants; I2 = 58%; very low-certainty evidence) and on the development of any serious adverse event (RR 1.60, 95% CI 0.10 to 24.59; 2 trials, 130 participants; I2 = 78%; very low-certainty evidence). The use of TIPS may or may not result in a decrease in overall morbidity such as bacterial peritonitis, encephalopathy, or refractory ascites, during the first 24 months of follow-up, compared with the conventional treatment (RR 0.95, 95% CI 0.77 to 1.18; 2 trials, 130 participants; I2 = 0%; low-certainty evidence). We are uncertain about the effect of TIPS placement versus conventional treatment on the number of people who did not receive a liver transplant (RR 1.03, 95% CI 0.93 to 1.14; 2 trials, 130 participants; I2 = 0%; very low-certainty evidence) or on the length of hospitalisation (MD -20.0 days, 95% CI -39.92 to -0.08; 1 trial, 60 participants; very low-certainty evidence). Kidney function may improve in participants with TIPS placement (RR 0.53, 95% CI 0.27 to 1.02; 1 trial, 70 participants; low-certainty evidence). No trials reported health-related quality of life, non-serious adverse events, or number of participants with improvement in liver function associated with the TIPS placement. Funding No trials reported sources of commercial funding or conflicts of interest between researchers. Ongoing studies We found one ongoing trial comparing TIPS with conventional therapy (terlipressin plus albumin) and listed one study as awaiting classification as no full-text article could be found.
AUTHORS' CONCLUSIONS: TIPS placement was compared with conventional treatment, with a follow-up of 24 months, in adults with hepatorenal syndrome type 2. Based on two trials with insufficient sample size and trial limitations, we assessed the overall certainty of evidence as low or very low. We are unsure if TIPS may decrease all-cause mortality, serious adverse events, the number of people who did not receive a liver transplant, and the days of hospitalisation because of the very low-certainty evidence. We are unsure if TIPS, compared with conventional treatment, has better effects on overall morbidity (bacterial peritonitis, encephalopathy, or refractory ascites). TIPS may improve kidney function, but the certainty of evidence is low. The trials included no data on health-related quality of life, non-serious adverse events, and liver function associated with the TIPS placement. We identified one ongoing trial and one study awaiting classification which may contribute to the review when information becomes available.
OBIETTIVI :: L'obiettivo di questo studio è stato quello di verificare se l'uso profilattico di transgiugulare intraepatica shunt porto (TIPS) potrebbe aiutare nel trattamento di ascite refrattaria, sulla base degli attuali studi randomizzati e controllati.
BACKGROUND :: TIPS è più efficace per ascite refrattaria contro paracentesi di grandi volumi. Attualmente, tuttavia, il vantaggio di sopravvivenza non è chiaro entro popolazioni di pazienti indifferenziate.
STUDIO :: studies correlative sono state perquisite attraverso banche dati del giornale on-line, e una ricerca manuale è stato fatto 1974-2012. Sei studi che coinvolgono 390 pazienti sono stati inclusi.
RISULTATI :: CONSIGLI potrebbero migliorare ascite refrattaria sulla base di un'analisi a breve termine [odds ratio (OR) 8.66, intervallo di confidenza 95% (CI), 5,27-14,24] ed analisi a lungo termine (OR 6,07, 95% CI, 3.60 -10.22). Encefalopatia epatica (HE) è apparso più comuni nel braccio TIPS (OR 2,95, IC 95%, 1,87-4,66). La mortalità nei due gruppi non ha mostrato alcuna differenza (OR 0.82, 95% CI, 0,46-1,50). Analisi sequenziale di prova ha confermato l'effetto di controllo su di TIPS ascitico e sul rischio di SE recidiva, mentre le prove erano insufficienti per distinguere tra le braccia sulla mortalità. Analisi Metaregression ha mostrato che il livello di sodio nelle urine, bilirubina sierica, e il portale valore di riduzione gradiente di pressione possono essere utilizzate come predittori di sopravvivenza. L'analisi per sottogruppi ha mostrato un effetto sopravvivenza elevata in TIPS (OR 0.45, 95% CI, 0,24-0,81), ed i pazienti sono sopravvissuti più a lungo ad ascite ricorrente (OR 0.40, 95% CI, 0,19-0,83).
CONCLUSIONI :: CONSIGLI stato confermato per migliorare il controllo ascites sia a breve termine che a lungo termine. Anche se spesso è apparso nel gruppo TIPS, i pazienti con una migliore funzione epatica e renale sono sopravvissuti più a lungo quando sono stati trattati con TIPS. Bilirubina sierica e nelle urine di sodio potrebbe essere usato come pre-TIPS predittori per la sopravvivenza del paziente. Valori di riduzione di gradiente della pressione portale potrebbe essere utilizzato come post-TIPS predittori di sopravvivenza.
OBIETTIVO: Per confrontare le (LTF) i tassi di fegato senza trapianto di sopravvivenza tra i pazienti che hanno subito transgiugulari shunt porto intraepatici (TIPS) e coloro che sono stati sottoposti a paracentesi da un meta-analisi aggiornata che pozze gli effetti sia di numero di morti e il tempo alla morte.
METODI: MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library sono stati cercati dalla nascita a ottobre del 2012. Sopravvivenza LTF, trapianto di fegato, di morte correlata alla malattia epatica, morte correlata alla malattia non-fegato, ascite ricorrenti, encefalopatia epatica (HE) e grave HE, e la sindrome epato-renale sono stati valutati come risultati. Sopravvivenza LTF è stato stimato utilizzando un HR con un IC 95%. Altri risultati sono stati stimati utilizzando O con il 95% IC. Analisi di sensitività sono state effettuate per valutare gli effetti di potenziali valori anomali negli studi secondo il rischio di bias e le caratteristiche dello studio.
RISULTATI: Sei studi randomizzati e controllati con 390 pazienti sono stati inclusi. In confronto a paracentesi, TIPS migliorato significativamente la sopravvivenza LTF (HR = 0.61, 95% CI: 0,46-0,82; p <0,001). CONSIGLI diminuiti significativamente morte del fegato correlata alla malattia (OR = 0,62, 95% CI: 0,39-0,98, P = 0.04), ascite ricorrenti (OR = 0,15, 95% CI: 0,09-0,24; p <0,001) e la sindrome epato-renale ( OR = 0,32, 95% CI: 0,12-0,86, P = 0.02). Tuttavia, TIPS aumentato il rischio di SE (OR = 2.95, 95% CI: 1,87-4,66, P = 0.02) e grave HE (OR = 2.18, 95% CI: 1,27-3,76, P = 0.005).
CONCLUSIONE: CONSIGLI migliorato significativamente la sopravvivenza dei pazienti cirrotici LTF con ascite refrattaria e diminuito il rischio di ascite ricorrenti e sindrome epato-renale con il costo di un aumentato rischio di HE rispetto a paracentesi. Sono necessari ulteriori studi per validare il beneficio di sopravvivenza di TIPS in contesti di pratica clinica.
CONTESTO ED OBIETTIVI: Diversi studi controllati e randomizzati hanno confrontato uno transgiugulare shunt portosistemico intraepatico (TIPS) con grande volume paracentesi in pazienti cirrotici con ascite refrattaria. Anche se tutti concordano sul fatto che TIPS riduce la tasso di recidiva del ascite, la sopravvivenza è controverso. Lo scopo di questo studio era di confrontare gli effetti di TIPS e di large-volume paracentesi in pazienti cirrotici con ascite refrattaria per mezzo di meta-analisi dei dati dei singoli pazienti provenienti da 4 studi randomizzati controllati. METODI: La popolazione studiata consisteva di 305 pazienti: 149 assegnati a TIPS e 156 a paracentesi. Probabilità cumulative di trapianto di sopravvivenza libera e di encefalopatia epatica (HE) sono stati stimati dalla curva di Kaplan-Meier e le differenze valutate con log-rank test. Il numero totale di HE episodi per paziente è stato inoltre confrontato tra TIPS e paracentesi. RISULTATI: ascite Tense recidivavano nel 42% dei pazienti assegnati a TIPS e 89% assegnato a paracentesi (P <.0001). Sixty-cinque pazienti nel gruppo TIPS e al 78 nel gruppo paracentesi morì. La probabilità attuariale del trapianto di sopravvivenza libera è risultata significativamente migliore nel gruppo TIPS (P = 0,035). L'analisi di regressione Cox effettuata in un sottogruppo di 235 pazienti (114 assegnati a TIPS e 121 a paracentesi) ha dimostrato che l'età, livelli sierici di bilirubina, il livello di sodio nel plasma, e il trattamento di assegnazione erano indipendentemente associati con trapianto di sopravvivenza libera. Il numero medio di HE episodi era significativamente più alta nel gruppo TIPS (1.13 + / - 1,93 vs 0,63 + / - 1,18; P = 0,006), sebbene la probabilità cumulativa di sviluppare la primo episodio di HE era simile tra i gruppi (P = .19). CONCLUSIONI: L'attuale meta-analisi dei dati dei singoli pazienti fornisce ulteriori prove delle precedenti meta-analisi di dati di letteratura che dimostrano che TIPS migliora significativamente trapianto la sopravvivenza libera dei pazienti cirrotici con ascite refrattaria.
BACKGROUND / AIMS: meta-analisi progettato per fornire evidence-based guida per l'effetto della TIPS e paracentesi sulla mortalità e di encefalopatia nei pazienti cirrotici con ascite refrattaria. METODI: Cinque studi randomizzati pubblicati tra il 1989 e il 2005 sono stati identificati. RISULTATI: I cinque studi coinvolti 330 pazienti, e nessuno ha incluso pazienti> 76 anni, con valori di bilirubina> 5-10 mg / dl o creatinina> 3 mg / dl. Ascite recidiva era più bassa nel gruppo TIPS (RR 0,56, IC 95% ,47-0,66). TIPS era associato ad un maggior rischio di encefalopatia (RR 1,36, 95% CI 1,1-1,68) e l'encefalopatia severa (RR 1,72, IC 95% 1,14-2,58). TIPS non ha influenzato la mortalità, come stimato dalla RR (0,93, 95% CI 0,67-1,28, modello ad effetti casuali) e raggruppati hazard ratio (RR 1,09, IC 95% 0,84-1,88). L'analisi di questa misura di esito è stata limitata da una significativa eterogeneità tra i vari studi. Fegato correlata mortalità è stata omogenea e simile in entrambi i bracci. I risultati sono stati influenzati, escludendo prove di qualità inferiore o con un maggior numero di alcolisti. Meta-analisi di studi inclusi i pazienti con ascite recidivant rivelato una mortalità più bassa nel gruppo TIPS (RR 0,68, IC 95% 0,49-0,93). In conclusione, nei pazienti con ascite refrattaria, un migliore controllo di ascite da TIPS non si traduce in un miglioramento della sopravvivenza ed encefalopatia peggiora.
CONTESTO ED OBIETTIVI: Diversi studi hanno dimostrato che ha scoperto transgiugulare portosistemico shunt intraepatico (TIPS) è superiore alla paracentesi per il controllo di ascite refrattaria. Tuttavia, i risultati di encefalopatia e la mortalità non erano sovrapponibili nei trial. Abbiamo effettuato una revisione sistematica di studi randomizzati e controllati di TIPS per ascite refrattaria per valutare gli effetti complessivi di trattamento e di esplorare possibili cause di eterogeneità. METODI: studi effettuati in campo sono stati recuperati attraverso MEDLINE (1968-2004), EMBASE (1986-2004), la Cochrane Library (2004, 4), e la bibliografia degli articoli chiave. Le misure di outcome erano recidiva di ascite, encefalopatia, e la mortalità. Analisi Metaregression è stato utilizzato per esplorare l'eterogeneità. RISULTATI: Cinque studi sono stati identificati anche 330 pazienti. Successo TIPS variava dal 77% al 100% e portosistemico riduzione gradiente di pressione variava 6,0-14,0 mm Hg. Metaregression analisi ha mostrato che i livelli di bilirubina e di successo i tassi di collocamento TIPS sono stati associati in modo significativo con log-odds ratio per la morte dopo TIPS, ha spiegato l'eterogeneità dei processi per la mortalità, e ha suggerito un processo outlier. Dopo l'esclusione della prova outlier, pool odds ratio per la recidiva di ascite con TIPS era 0,14 (intervallo di confidenza, 0,07-0,27), per l'encefalopatia era 2.26 (intervallo di confidenza, 1,35-3,76), e per la mortalità è 0,74 ( intervallo di confidenza, 0,40-1,37), senza alcuna significativa eterogeneità. CONCLUSIONI: CONSIGLI Scoperti è significativamente migliore rispetto paracentesi per il controllo di ascite refrattaria. Anche se aumenta encefalopatia, si è anche associato ad una tendenza verso un miglioramento della sopravvivenza. I futuri studi punte dovrebbero selezionare i pazienti sulla base di livelli di bilirubina e predittori del rischio di encefalopatia post-TIPS, e valutare i costi e la qualità della vita.
Hepatorenal syndrome is a condition that occurs in people with chronic liver disease (such as alcoholic hepatitis, advanced cirrhosis, or fulminant liver failure) and portal hypertension. The prognosis is dismal, often with a survival of weeks to months. Hepatorenal syndrome is characterised by the development of intense splanchnic vasodilation favouring ascites and hypotension leading to renal vasoconstriction and acute renal failure. Therefore, treatment attempts focus on improving arterial pressure through the use of vasopressors, paracentesis, and increasing renal perfusion pressure. Several authors have reported that the placement of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) may be a therapeutic option because it decreases portal pressure and improves arterial and renal pressures. However, the evidence is not clearly documented and TIPS may cause adverse events. Accordingly, it is necessary to evaluate the evidence of the benefits and harms of TIPS to assess its value in people with hepatorenal syndrome.
OBJECTIVES:
To evaluate the benefits and harms of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) in adults with hepatorenal syndrome compared with sham, no intervention, conventional treatment, or other treatments.
SEARCH METHODS:
We used standard, extensive Cochrane search methods. The latest search date was 2 June 2023.
SELECTION CRITERIA:
We included only randomised clinical trials with a parallel-group design, which compared the TIPS placement with sham, no intervention, conventional therapy, or other therapies, in adults aged 18 years or older, regardless of sex or ethnicity, diagnosed with chronic liver disease and hepatorenal syndrome. We excluded trials of adults with kidney failure due to causes not related to hepatorenal syndrome, and we also excluded data from quasi-randomised, cross-over, and observational study designs as we did not design a separate search for such studies.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
We used standard Cochrane methods. Our primary outcomes were 1. all-cause mortality, 2. morbidity due to any cause, and 3. serious adverse events. Our secondary outcomes were 1. health-related quality of life, 2. non-serious adverse events, 3. participants who did not receive a liver transplant, 4. participants without improvement in kidney function, and 5. length of hospitalisation. We performed fixed-effect and random-effects meta-analyses using risk ratio (RR) or Peto odds ratio (Peto OR), with 95% confidence intervals (CI) for the dichotomous outcomes and mean difference (MD) or standardised mean difference (SMD) for the continuous outcomes. We used GRADE to assess certainty of evidence.
MAIN RESULTS:
We included two randomised clinical trials comparing TIPS placement (64 participants) versus conventional treatment (paracentesis plus albumin 8 g/L of removed ascites) (66 participants). The co-interventions used in the trials were dietary treatment (sodium less than 60 mmoL/day), spironolactone (300 mg/day to 400 mg/day), and furosemide (120 mg/day). Follow-up was up to 24 months. Both were multicentre trials from Spain and the USA, and Germany, conducted between 1993 and 2002. Most participants were men (aged 18 to 75 years). We are uncertain about the effect of TIPS placement compared with conventional treatment, during the first 24 months of follow-up, on all-cause mortality (RR 0.88, 95% CI 0.55 to 1.38; 2 trials, 130 participants; I2 = 58%; very low-certainty evidence) and on the development of any serious adverse event (RR 1.60, 95% CI 0.10 to 24.59; 2 trials, 130 participants; I2 = 78%; very low-certainty evidence). The use of TIPS may or may not result in a decrease in overall morbidity such as bacterial peritonitis, encephalopathy, or refractory ascites, during the first 24 months of follow-up, compared with the conventional treatment (RR 0.95, 95% CI 0.77 to 1.18; 2 trials, 130 participants; I2 = 0%; low-certainty evidence). We are uncertain about the effect of TIPS placement versus conventional treatment on the number of people who did not receive a liver transplant (RR 1.03, 95% CI 0.93 to 1.14; 2 trials, 130 participants; I2 = 0%; very low-certainty evidence) or on the length of hospitalisation (MD -20.0 days, 95% CI -39.92 to -0.08; 1 trial, 60 participants; very low-certainty evidence). Kidney function may improve in participants with TIPS placement (RR 0.53, 95% CI 0.27 to 1.02; 1 trial, 70 participants; low-certainty evidence). No trials reported health-related quality of life, non-serious adverse events, or number of participants with improvement in liver function associated with the TIPS placement. Funding No trials reported sources of commercial funding or conflicts of interest between researchers. Ongoing studies We found one ongoing trial comparing TIPS with conventional therapy (terlipressin plus albumin) and listed one study as awaiting classification as no full-text article could be found.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
TIPS placement was compared with conventional treatment, with a follow-up of 24 months, in adults with hepatorenal syndrome type 2. Based on two trials with insufficient sample size and trial limitations, we assessed the overall certainty of evidence as low or very low. We are unsure if TIPS may decrease all-cause mortality, serious adverse events, the number of people who did not receive a liver transplant, and the days of hospitalisation because of the very low-certainty evidence. We are unsure if TIPS, compared with conventional treatment, has better effects on overall morbidity (bacterial peritonitis, encephalopathy, or refractory ascites). TIPS may improve kidney function, but the certainty of evidence is low. The trials included no data on health-related quality of life, non-serious adverse events, and liver function associated with the TIPS placement. We identified one ongoing trial and one study awaiting classification which may contribute to the review when information becomes available.
