OBJETIVOS: Evaluar la efectividad clínica y el coste-efectividad de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) fármacos selectivos no esteroides antiinflamatorios (AINE) (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib y lumiracoxib) para la osteoartritis (OA ) y la artritis reumatoide (AR).
FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas hasta noviembre de 2003. También se revisaron las propuestas de la industria para el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en 2003.
Se llevaron a cabo revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) y una evaluación económica basado en modelos: Métodos de revisión. Se realizaron metanálisis para cada AINE COX-2 selectivo en comparación con el placebo y los AINE no selectivos. El modelo fue diseñado para funcionar en dos formas: la 'plena Evaluación del Grupo Modelo (AGM)', que incluye un ciclo inicial de conmutación de drogas, y la 'AGM simple', donde no hay ciclo inicial y no hay oportunidad para el paciente para cambiar AINE.
RESULTADOS: En comparación con los AINE no selectivos, se encontró que los COX-2 selectivos ser igualmente tan eficaz como los AINE no selectivos (aunque meloxicam se encontró que era de una eficacia inferior o equivalente) y también a estar asociados con un número significativamente menor clínica gastrointestinal superior (UGI) eventos (aunque un número relativamente pequeño de productos gastrointestinales clínicos (GI) y el infarto de miocardio (MI eventos) fueron reportados entre los ensayos). Los análisis de subgrupos de los acontecimientos de UGI clínicos y complicados y acontecimientos de IM en relación con el uso de aspirina, el uso de esteroides, la historia GI previa y diagnóstico de Helicobacter pylori se basa en un número relativamente pequeño y no fueron concluyentes. En los ECA que incluyeron directos COX-2 comparaciones, los fármacos fueron igualmente toleradas y de igual eficacia. Los ensayos eran de tamaño y duración suficiente para permitir la comparación de riesgo de eventos clínicos, eventos UGI UGI complicados y MI. Un ECA comparó la COX-2 (celecoxib) con un AINE no selectivo en combinación con un agente gastroprotector (diclofenaco en combinación con omeprazol), lo que incluyó a pacientes con artritis que habían sufrido recientemente una hemorragia GI. Aunque no se informaron diferencias significativas en los eventos gastrointestinales clínicos, el número de eventos fue pequeño y se necesitan más de estos estudios, en los pacientes que realmente necesitan los AINE, para confirmar estos datos. Un segundo ensayo mostró que el rofecoxib se asoció con menos eventos de diarrea que una combinación de diclofenaco y misoprostol (Arthrotec). Publicado anteriormente rentabilidad análisis indicaron una amplia de gama de posible costo incremental por año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado estimaciones. Uso de la AGM más simple, con ibuprofeno o diclofenaco solo como comparador, todos los COX-2 los productos están asociados con mayores costos (es decir, los costos incrementales positivos) y pequeños aumentos en la eficacia (es decir, efectividad incremental positiva), medidos en términos de AVAC. La magnitud de los costos incrementales y los efectos incrementales, y por lo tanto la relación costo-efectividad incremental, varían considerablemente en todos los COX-2 selectivos. El costo adicional del caso base por AVAC se traduce por la COX-2 selectivos en comparación con diclofenac para el modelo más simple son: celecoxib (dosis baja) 68,400 libras; celecoxib (dosis alta) £ 151.000; etodolaco (marca) 42,400 libras; etodolac (genéricos ) 17.700 libras; etoricoxib 31.300 libras; lumiracoxib 70.400 libras; meloxicam (dosis baja) £ 10.300; meloxicam (dosis alta) 17,800 libras; rofecoxib £ 97,400, y valdecoxib 35.500 libras. Cuando la Junta General más simple se ha ejecutado utilizando ibuprofeno o diclofenaco en combinación con inhibidores de la bomba de protones (IBP) como comparador, los resultados cambian sustancialmente, con los COX-2 selectivos buscando generalmente poco atractivo desde el punto de vista (COX-2 selectivo rentabilidad AINE fueron dominados por el ibuprofeno o el diclofenac combinados con IBP en la mayoría de los casos). Esto se aplica tanto a los pacientes con artritis de "alto riesgo" se definen en términos de las úlceras gastrointestinales previos "estándar" y. El pleno del AGM producido resultados ampliamente en línea con el modelo más simple.
CONCLUSIONES: Los COX-2 selectivos examinados resultaron ser similares a los AINE no selectivos para el alivio sintomático de la AR y OA y para proporcionar la tolerabilidad GI superiores (la mayoría de la evidencia está en los pacientes con OA). Aunque la COX-2 selectivos ofrecen protección contra eventos gastrointestinales graves, la cantidad de evidencia de este efecto protector varió considerablemente entre los fármacos individuales. El volumen de las pruebas de los ensayos con respecto a la seguridad cardiovascular también varió sustancialmente entre la COX-2 selectivos. Aumento del riesgo de infarto de miocardio en comparación con los AINE no selectivos se observó entre aquellos fármacos con mayor volumen de pruebas en términos de exposición en pacientes-año. El modelo económico muestra una amplia gama de posibles costes por AVAC ganado en pacientes con artrosis y artritis reumatoide. Los costes por AVAC también variaron si se utilizaran fármacos individuales o en los pacientes "estándar" high' riesgo, la elección del comparador AINE no selectivo y si esa AINE se combinó con un IBP. Con los costos reducidos de los IBP, la futura investigación primaria tiene que comparar la efectividad y el costo-efectividad de la COX-2 selectivos relativos a los AINE no selectivos con un IBP. Se necesitan comparaciones directas de diferentes COX-2 selectivos, utilizando dosis equivalentes, que comparan GI y el riesgo de infarto de miocardio. Estudios pragmáticos que incluyen una amplia gama de personas, incluyendo a los grupos de mayor edad, con una mayor carga de la artritis, también son necesarias para informar a la práctica clínica.
OBJETIVO: Evaluar el riesgo de infarto de miocardio (MI) asociado con el uso de los selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) inhibidores (coxibs).
MÉTODOS: Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) mediante un modelo de efectos fijos para estimar los odds ratios (OR) para el riesgo de infarto de miocardio asociado con los coxibs en comparación con el placebo, no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y otros coxibs.
RESULTADOS: Cincuenta y cinco ensayos (99 087 pacientes) se incluyeron en el meta-análisis. El combinado OR general para el riesgo de IM para cualquier coxib en comparación con el placebo fue de 1,46 (IC 95%: 1,02 a 2,09). Hemos encontrado el celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib y lumiracoxib se asociaron con riesgos más altos MI comparación con el placebo. El OR combinado para cualquier coxib comparados con otros AINE fue de 1,45 (IC 95%: 1,09 a 1,93). El rofecoxib tenían un riesgo significativamente mayor de infarto de miocardio que el naproxeno (OR: 5,39, IC 95%: 2,08, 14,02) y valdecoxib tuvieron menor riesgo de IM que con diclofenaco (OR: 0,14, IC 95%: 0,03, 0,73). No hubo diferencias significativas identificadas en el riesgo de infarto de miocardio entre los informes de la cabeza a cabeza la comparación de los coxibs.
CONCLUSIONES: Los coxibs se asociaron con un mayor riesgo de infarto de miocardio en comparación con placebo o AINEs no selectivos. Las diferencias en el riesgo de IM también fueron evidentes entre las comparaciones de los AINE individuales. El trabajo futuro debe considerar el uso de datos de pacientes individuales (DPI) meta-análisis para explorar las diferencias en el riesgo de IM entre los diferentes subgrupos de pacientes.
ANTECEDENTES: Se realizó un análisis combinado de los datos de ensayos clínicos aleatorizados para comparar la tasa de eventos cardiovasculares trombóticos (eventos trombóticos) en los pacientes que tomaban el inhibidor de la COX-2 selectiva (coxib) etoricoxib, un AINE tradicional, o placebo.
Se evaluaron los datos recogidos durante toda la fase IIb / III de ensayo clínico de etoricoxib> o = 4 semanas de duración: MÉTODOS. El conjunto mixto de datos incluye la información clínica de aproximadamente 6500 pacientes-año (PYs) de la exposición al fármaco en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide (AR), osteoartritis (OA), la espondilitis anquilosante (AS), o dolor lumbar crónico (DLC). Los pacientes fueron tratados con etoricoxib (> o = 60 mg / día), el naproxeno AINE tradicionales (1.000 mg / día), ibuprofeno (2400 mg / día), diclofenaco (150 mg / día), o placebo. Los riesgos relativos (RR) con base en el tiempo hasta la primera aparición de un episodio trombótico en el grupo de etoricoxib frente a los AINE tradicionales o de comparación frente a placebo se determinaron utilizando datos a nivel de paciente.
RESULTADOS: En el conjunto de datos agrupados, con un total de 74 eventos trombóticos en 69 pacientes. Los RR de eventos trombóticos fueron 1,11 (IC del 95%: 0,32, 3,81) para etoricoxib (N = 2,818) en comparación con placebo (N = 1.767); 0,83 (IC del 95%: 0,26, 2,64) para etoricoxib (N = 1,266) en comparación con el grupo combinado no naproxeno AINE tradicionales (ibuprofeno y diclofenaco, N = 718), y 1,70 (IC del 95%: 0,91, 3,18) para etoricoxib (N = 1.960) frente a naproxeno (N = 1497).
CONCLUSIONES: No hubo diferencia apreciable en la incidencia de eventos trombóticos en pacientes tratados con etoricoxib frente a los AINE tradicionales no naproxeno en este conjunto de datos limitado. Se observó una tendencia hacia más eventos con etoricoxib frente a naproxeno. A pesar del limitado conjunto de datos disponibles para este análisis conjunto, estos resultados son consistentes con los hallazgos de otros coxibs.
OBJETIVO: Evaluar los efectos del selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y los inhibidores tradicionales no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) sobre el riesgo de eventos vasculares.
DISEÑO: Meta-análisis de los datos publicados y no publicados tabulares de los ensayos aleatorios, con estimación indirecta de los efectos de los AINE tradicionales.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE y EMBASE (enero 1966 hasta abril 2005), Food and Drug Administración de los registros y datos en el archivo de Novartis, Pfizer y Merck.
Métodos de revisión: Los estudios elegibles eran ensayos aleatorios que incluyeron una comparación de un inhibidor selectivo de COX-2 versus placebo o un inhibidor selectivo de COX-2 en comparación con un AINE tradicional, de una duración mínima de cuatro semanas, con información sobre eventos vasculares graves (definidos como infarto de miocardio , accidente cerebrovascular o muerte de causa vascular). Investigadores individuales y los fabricantes proporcionan información sobre el número de pacientes asignados al azar, el número de eventos vasculares, y la persona a tiempo de seguimiento para cada grupo al azar.
RESULTADOS: En comparación con placebo, la asignación a un inhibidor selectivo de COX-2 se asoció con un aumento del 42% respecto de la incidencia de eventos vasculares graves (1,2% / año v 0,9% / año; proporción de la tasa 1,42, 95% intervalo de confianza 1,13 a 1,78 , p = 0,003), sin heterogeneidad significativa entre los diferentes selectivos de la COX 2 inhibidores. Esto fue principalmente atribuible a un mayor riesgo de infarto de miocardio (0,6% / año v 0,3% / año; 1,86, 1,33 a 2,59, p = 0,0003), con poca diferencia de manifiesto en otros los resultados vasculares. Entre los ensayos de una duración mínima de un año (media 2,7 años), la proporción de la tasa de eventos vasculares fue de 1,45 (1,12 a 1,89, p = 0,005). En general, la incidencia de eventos vasculares graves fue similar entre un inhibidor selectivo de COX-2 y AINE tradicionales ninguna (1,0% / año v 0,9% / año; 1,16, 0,97 a 1,38, p = 0,1). Sin embargo, la heterogeneidad estadística (p = 0,001) se encontró entre los ensayos de un inhibidor selectivo de COX-2 en comparación con el naproxeno (1,57, 1,21 a 2,03) y de un inhibidor selectivo de COX-2 frente a AINEs diferentes de naproxeno (0,88, 0,69 a 1,12). El resumen de proporción de la tasa de eventos vasculares, en comparación con placebo, fue de 0,92 (0,67 a 1,26) para el naproxeno, 1.51 (0.96-2.37) para ibuprofeno y 1,63 (1,12 a 2,37) para el diclofenaco.
CONCLUSIONES: Los inhibidores selectivos de la COX 2 se asocian con un aumento moderado del riesgo de eventos vasculares, como son los regímenes de altas dosis de ibuprofeno y el diclofenaco, el naproxeno, pero altas dosis no se asocia con tal exceso.
OBJETIVOS: Evaluar el riesgo de eventos cerebrovasculares) asociados con selectivos de la ciclooxigenasa 2 (inhibidores de los coxibs).
MÉTODO: Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA). Un modelo de efectos fijos se utilizó para estimar los odds ratios (OR) para el riesgo de ECV asociado con los coxibs en comparación con el placebo, no selectivos no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y otros coxibs.
RESULTADOS: Cuarenta ensayos (88 116 pacientes) se incluyeron en el meta-análisis. El combinado OR general para el CVE para cualquier coxib en comparación con placebo fue de 1,03 (IC 95%: 0,71 a 1,50). La comparación de los coxibs individuales frente a placebo, se encontró que el celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, y lumiracoxib se asocia con mayores riesgos de CVE y valdecoxib se asoció con un menor riesgo de ECV, aunque no hubo diferencias significativas detectadas. Tampoco hubo diferencia significativa en el riesgo de ECV cuando se comparan los coxibs en contra de cualquier AINE no selectivos, el correspondiente OR combinado fue de 0,86 (IC 95%: 0,64 a 1,16).
CONCLUSIÓN: Sobre la base de un análisis detallado de ECA disponibles, no parece haber ninguna diferencia significativa en el riesgo de eventos cardiovasculares asociados con los coxibs, en comparación con placebo o AINEs no selectivos. Es probable que el aumento del riesgo de episodios vasculares trombóticos asociados con los coxibs es atribuible en gran medida a un mayor riesgo de infarto de miocardio, en lugar de eventos cardiovasculares.
OBJETIVOS: Analizar si el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares con rofecoxib representa un efecto de clase de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) inhibidores específicos.
DISEÑO: Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos aleatorios doble ciego ensayos clínicos de celecoxib de una duración mínima de 6 semanas y de los datos presentados en los eventos tromboembólicos cardiovasculares graves. Las fuentes de datos incluyó seis bases de datos bibliográficas, los archivos pertinentes de la Organización de los Estados Unidos y la Administración de Drogas y sitios web de las compañías farmacéuticas.
Principales medidas de resultado agrupados estimaciones de efectos fijos de las razones de probabilidad de riesgo de eventos cardiovasculares con celecoxib en comparación con el tratamiento de comparación se calcularon utilizando el método de varianza inversa de peso. La medida de resultado principal fue un infarto de miocardio.
RESULTADOS: Cuatro ensayos controlados con placebo con 4422 pacientes fueron incluidos en el metanálisis primario celecoxib en comparación con el placebo. La razón de probabilidad de infarto de miocardio con celecoxib en comparación con el placebo fue de 2,26 (IC del 95% intervalo de confianza 1,0 a 5,1). Para los eventos cardiovasculares compuestos [odds ratio 1,38 (IC del 95%: 0,91 a 2,10)], las muertes cardiovasculares [OR 1,06 (IC 95%: 0,38 a 2,95)] y los accidentes cerebrovasculares [OR 1,0 (IC del 95%: 0,51 a 1,84)] no hubo diferencias significativas aumento del riesgo con el celecoxib. El segundo meta-análisis que incluyó un total de seis estudios (con el placebo, diclofenaco, ibuprofeno y paracetamol como términos de comparación) de 12 780 pacientes, mostró resultados similares con un aumento significativo del riesgo con celecoxib para el infarto de miocardio [OR 1,88 (IC del 95% de 1,15 a 3,08)], pero no otras medidas de resultado.
CONCLUSIÓN: Los datos disponibles indican un mayor riesgo de infarto de miocardio con tratamiento con celecoxib, en consonancia con un efecto de clase de inhibidores COX-2 específicos.
ANTECEDENTES: La cardiovascular (CV) seguridad de los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 ha sido objeto de considerable debate.
OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue determinar el riesgo de eventos CV con lumiracoxib por el meta-análisis de todos completos, los ensayos controlados aleatorios (ECA) de> o = 1 semana y hasta 1 año de duración en pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide la artritis.
MÉTODOS: El lumiracoxib Novartis Ensayo Clínico base de datos, que incluye todos los estudios clínicos realizados al día con lumiracoxib se revisó. Los datos fueron extraídos de los ECA de> o = 1 semana y hasta 1 año de duración, la duración máxima del estudio; 34.668 pacientes fueron incluidos en el meta-análisis estándar y acumulativos. Veintidós ECA de lumiracoxib 100 a 1.200 mg al día fueron identificados; 22.781 pacientes fueron incluidos en los estudios de 1 año. La edad media de los pacientes fue de 61,5 años y el 74% eran mujeres. Más del 50% de los pacientes en estos estudios tenían hipertensión al inicio del estudio y el 6% tenía diabetes. Parámetros analizados fueron la colaboración de los autores de los ensayos antiplaquetarios '(APTC) compuesto punto final CV de infarto de miocardio (IAM), ictus (isquémico y hemorrágico), y muerte CV, IM solo, y accidente cerebrovascular solo. Veintiuno de los 22 ECAs han sido publicados.
RESULTADOS: En los 3 parámetros, el riesgo relativo (RR) se calculó frente a los AINE no naproxeno, naproxeno y placebo. Los resultados fueron los siguientes: para el punto APTC final frente a los AINE no naproxeno: RR 0,83, IC del 95%, 0,46-1,51; frente a naproxeno: RR 1,49, IC 95%, 0,94-2,36; versus placebo: RR 1,08, 95% CI, 0,41 a 2,86; para solo versus AINE no naproxeno MI: RR 0,80, IC del 95%, 0,28-2,25; frente a naproxeno: RR 1,69, IC del 95%, 0,82-3,48; versus placebo: RR 1,27, IC del 95%, 0,25 a 6,56, y para el accidente cerebrovascular solo versus AINE no naproxeno: RR 0,91, IC del 95%, 0,35-2,35; frente a naproxeno: RR 1,42, IC 95%, 0,70-2,91; versus placebo: RR 0,59, IC del 95%, 0,13 -2.74. Metanálisis acumulativos de lumiracoxib frente a todos los comparadores (placebo, diclofenaco, ibuprofeno, celecoxib, rofecoxib y naproxeno) no encontraron diferencias significativas en la APTC, solo IM o ictus solo.
CONCLUSIÓN: Este meta-análisis de 34 668 pacientes que recibieron> o = 1 semana y hasta 1 año de tratamiento no encontraron evidencia de que lumiracoxib se asoció con un aumento significativo en el riesgo CV en comparación con naproxeno, placebo o todos los comparadores (placebo, diclofenaco, ibuprofeno, celecoxib, rofecoxib y naproxeno).
OBJETIVO: A pesar de numerosos estudios que demuestran la grave gastrointestinal (GI) la toxicidad asociada con no selectivos no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), muchos pacientes con riesgo alto IG, siguen recibiendo recetas para estos fármacos, a menudo sin gastroprotector agentes. Etoricoxib, un inhibidor COX-2 específicos, se ha desarrollado para proporcionar una eficacia similar y menor toxicidad gastrointestinal de los AINE no selectivos. Se comparó la incidencia de perforaciones gastrointestinales superiores, las úlceras gastroduodenales sintomáticas, y hemorragia digestiva alta (PUH) en un análisis combinado de todos los estudios aleatorizados, doble ciego, los ensayos clínicos del tratamiento crónico con etoricoxib frente a los AINE completado en junio de 2003. Material y métodos: Los datos de 5441 sujetos individuales con la osteoartritis, la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante se obtuvieron de los 10 ensayos realizados por multinacionales etoricoxib junio de 2003. La información sobre PUH sospechosos fueron recogidos prospectivamente en todos los protocolos, y todos los pubs reportados por el investigador fueron juzgados por un ciego, comité de adjudicación externa con criterios predefinidos. Los bares se analizaron mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox el uso de términos para el tratamiento y factores de riesgo conocidos PUB. La variable principal fue la incidencia de PUH confirmados entre los pacientes tratados con etoricoxib 60 mg, 90 mg, o 120 mg (N = combinados 3226) se comparó con los pacientes tratados con ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno (combinado N = 2215). RESULTADOS: La incidencia de PUH más de 44,3 meses fue significativamente menor con etoricoxib frente a los AINE [incidencia acumulada del 1,24% vs 2,48%, p <0,001; rate/100 pacientes-año 1,00 vs 2,47; riesgo relativo 0,48, confianza del 95% (IC) 0,32, 0,73]. Los resultados del análisis de los acontecimientos que ocurren durante el primer año de tratamiento y análisis de subgrupos fueron consistentes con el resultado primario. Conclusiones: El tratamiento con etoricoxib se asoció con una incidencia significativamente menor de pubs de los que fue el tratamiento con AINE no selectivos. La diferencia fue consistente en subgrupos de pacientes definidos por una variedad de factores de riesgo conocidos.
ANTECEDENTES: NOTA DEL EDITOR: El antiinflamatorio rofecoxib (Vioxx) se retiró del mercado a fines de setiembre de 2004 después que se indicó que el uso a largo plazo (mayor que 18 meses) podría aumentar el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. Existe información adicional disponible en www.vioxx.com.
La osteoartritis es una enfermedad crónica de las articulaciones, caracterizada por dolor articular, rigidez y pérdida de la función física. Su aparición está relacionada con la edad y ocurre generalmente entre los 50 y 60 años. Es la causa más común de discapacidad en personas mayores de 65 años, con la OA de rodilla y/o cadera en más del 20% de la población de ancianos.
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad y seguridad clínica del rofecoxib en el tratamiento de la OA mediante la revisión sistemática de la evidencia disponible.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta agosto de 2004: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, National Research Register, NHS Economic Evaluation Database, Health Technology Assessment Database. Se consultaron las bibliografías de los trabajos recuperados y expertos en el tema para obtener referencias adicionales.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) elegibles. No se han incluido ECA no publicados en esta edición de la revisión.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Los datos fueron resumidos independientemente por dos revisores. Se utilizó una lista de verificación validada para calificar la calidad de los ECA. Los ensayos comparables se combinaron mediante un modelo de efectos fijos.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 26 ECA. LOS FÁRMACOS DE COMPARACIÓN FUERON: placebo, diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, nimesulida, nabumetona, paracetamol, celecoxib y Arthrotec. Las pruebas examinadas indicaron que el rofecoxib fue más eficaz que el placebo (respuesta general paciente RR 1,75; IC del 95%: 1,35; 2,26) pero se asoció con más eventos adversos (RR: 1,32; IC: 1,11; 1,56). No hubo diferencias constantes en la eficacia entre rofecoxib y cualquiera de los comparadores activos en dosis equivalentes. Los estudios endoscópicos indicaron que rofecoxib causó menos erosiones y úlceras gástricas en dosis de 25 mg y 50 mg, en comparación con ibuprofeno 800 mg tres veces al día; la diferencia en las úlceras duodenales fue evidente sólo en dosis de 25 mg. Rofecoxib 50 mg también causó más úlceras observadas en la endoscopia que rofecoxib 25 mg (RR: 2,48; IC: 1,21; 5,11). Muy pocos ensayos informaron tasas generales de eventos adversos gastrointestinales aunque se halló que el rofecoxib causa menos eventos gastrointestinales que el naproxeno. Sólo uno de los nueve ensayos que comparaban rofecoxib con celecoxib informó las tasas generales de eventos gastrointestinales y era una comparación de las dosis recomendadas más altas de rofecoxib con las más bajas. De igual manera, los tres ensayos de pacientes ancianos hipertensos que examinaron la seguridad cardiovascular de rofecoxib y celecoxib usaron dosis no equivalentes; los resultados de estos estudios indicaron que el rofecoxib fue responsable de que más pacientes presentaran edema y un aumento clínicamente significativo de la presión arterial sistólica. Esta diferencia entre rofecoxib y celecoxib no fue evidente en los estudios realizados en la población general.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Dado que el rofecoxib se retiró voluntariamente de los mercados mundiales en octubre de 2004, no se ve afectado su uso en la práctica. Quedan varias preguntas sobre riesgos y beneficios asociados con agentes selectivos Cox II, sobre los que se están realizando trabajos adicionales.
Hemos tratado de comparar el riesgo de hemorragia debido a la baja (<100 mg), moderada (100 a 200 mg) y alto (> 200 mg) dosis de la aspirina (ácido acetilsalicílico [AAS]) en 192.036 los pacientes inscritos en 31 clínicas ensayos. A pesar de las diferencias sustanciales en los patrones de presentación de informes de complicaciones hemorrágicas, las dosis bajas de AAS se asoció con el riesgo más bajo, y las dosis moderadas causó una relativamente alta tasa de eventos hemorrágicos, especialmente con respecto al menor, gastrointestinal, y sangrado total y accidente cerebrovascular. Estos resultados deben ser considerados cuando se utiliza antiplaquetarios de combinación, la terapia anticoagulante, o ambos, con ASA, especialmente con la dosis diaria de> 100 mg.
Evaluar la efectividad clínica y el coste-efectividad de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) fármacos selectivos no esteroides antiinflamatorios (AINE) (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib y lumiracoxib) para la osteoartritis (OA ) y la artritis reumatoide (AR).
FUENTES DE INFORMACIÓN:
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas hasta noviembre de 2003. También se revisaron las propuestas de la industria para el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en 2003. Se llevaron a cabo revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) y una evaluación económica basado en modelos: Métodos de revisión. Se realizaron metanálisis para cada AINE COX-2 selectivo en comparación con el placebo y los AINE no selectivos. El modelo fue diseñado para funcionar en dos formas: la 'plena Evaluación del Grupo Modelo (AGM)', que incluye un ciclo inicial de conmutación de drogas, y la 'AGM simple', donde no hay ciclo inicial y no hay oportunidad para el paciente para cambiar AINE.
RESULTADOS:
En comparación con los AINE no selectivos, se encontró que los COX-2 selectivos ser igualmente tan eficaz como los AINE no selectivos (aunque meloxicam se encontró que era de una eficacia inferior o equivalente) y también a estar asociados con un número significativamente menor clínica gastrointestinal superior (UGI) eventos (aunque un número relativamente pequeño de productos gastrointestinales clínicos (GI) y el infarto de miocardio (MI eventos) fueron reportados entre los ensayos). Los análisis de subgrupos de los acontecimientos de UGI clínicos y complicados y acontecimientos de IM en relación con el uso de aspirina, el uso de esteroides, la historia GI previa y diagnóstico de Helicobacter pylori se basa en un número relativamente pequeño y no fueron concluyentes. En los ECA que incluyeron directos COX-2 comparaciones, los fármacos fueron igualmente toleradas y de igual eficacia. Los ensayos eran de tamaño y duración suficiente para permitir la comparación de riesgo de eventos clínicos, eventos UGI UGI complicados y MI. Un ECA comparó la COX-2 (celecoxib) con un AINE no selectivo en combinación con un agente gastroprotector (diclofenaco en combinación con omeprazol), lo que incluyó a pacientes con artritis que habían sufrido recientemente una hemorragia GI. Aunque no se informaron diferencias significativas en los eventos gastrointestinales clínicos, el número de eventos fue pequeño y se necesitan más de estos estudios, en los pacientes que realmente necesitan los AINE, para confirmar estos datos. Un segundo ensayo mostró que el rofecoxib se asoció con menos eventos de diarrea que una combinación de diclofenaco y misoprostol (Arthrotec). Publicado anteriormente rentabilidad análisis indicaron una amplia de gama de posible costo incremental por año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado estimaciones. Uso de la AGM más simple, con ibuprofeno o diclofenaco solo como comparador, todos los COX-2 los productos están asociados con mayores costos (es decir, los costos incrementales positivos) y pequeños aumentos en la eficacia (es decir, efectividad incremental positiva), medidos en términos de AVAC. La magnitud de los costos incrementales y los efectos incrementales, y por lo tanto la relación costo-efectividad incremental, varían considerablemente en todos los COX-2 selectivos. El costo adicional del caso base por AVAC se traduce por la COX-2 selectivos en comparación con diclofenac para el modelo más simple son: celecoxib (dosis baja) 68,400 libras; celecoxib (dosis alta) £ 151.000; etodolaco (marca) 42,400 libras; etodolac (genéricos ) 17.700 libras; etoricoxib 31.300 libras; lumiracoxib 70.400 libras; meloxicam (dosis baja) £ 10.300; meloxicam (dosis alta) 17,800 libras; rofecoxib £ 97,400, y valdecoxib 35.500 libras. Cuando la Junta General más simple se ha ejecutado utilizando ibuprofeno o diclofenaco en combinación con inhibidores de la bomba de protones (IBP) como comparador, los resultados cambian sustancialmente, con los COX-2 selectivos buscando generalmente poco atractivo desde el punto de vista (COX-2 selectivo rentabilidad AINE fueron dominados por el ibuprofeno o el diclofenac combinados con IBP en la mayoría de los casos). Esto se aplica tanto a los pacientes con artritis de "alto riesgo" se definen en términos de las úlceras gastrointestinales previos "estándar" y. El pleno del AGM producido resultados ampliamente en línea con el modelo más simple.
CONCLUSIONES:
Los COX-2 selectivos examinados resultaron ser similares a los AINE no selectivos para el alivio sintomático de la AR y OA y para proporcionar la tolerabilidad GI superiores (la mayoría de la evidencia está en los pacientes con OA). Aunque la COX-2 selectivos ofrecen protección contra eventos gastrointestinales graves, la cantidad de evidencia de este efecto protector varió considerablemente entre los fármacos individuales. El volumen de las pruebas de los ensayos con respecto a la seguridad cardiovascular también varió sustancialmente entre la COX-2 selectivos. Aumento del riesgo de infarto de miocardio en comparación con los AINE no selectivos se observó entre aquellos fármacos con mayor volumen de pruebas en términos de exposición en pacientes-año. El modelo económico muestra una amplia gama de posibles costes por AVAC ganado en pacientes con artrosis y artritis reumatoide. Los costes por AVAC también variaron si se utilizaran fármacos individuales o en los pacientes "estándar" high' riesgo, la elección del comparador AINE no selectivo y si esa AINE se combinó con un IBP. Con los costos reducidos de los IBP, la futura investigación primaria tiene que comparar la efectividad y el costo-efectividad de la COX-2 selectivos relativos a los AINE no selectivos con un IBP. Se necesitan comparaciones directas de diferentes COX-2 selectivos, utilizando dosis equivalentes, que comparan GI y el riesgo de infarto de miocardio. Estudios pragmáticos que incluyen una amplia gama de personas, incluyendo a los grupos de mayor edad, con una mayor carga de la artritis, también son necesarias para informar a la práctica clínica.
