BACKGROUND: Critically ill people may lose fluid because of serious conditions, infections (e.g. sepsis), trauma, or burns, and need additional fluids urgently to prevent dehydration or kidney failure. Colloid or crystalloid solutions may be used for this purpose. Crystalloids have small molecules, are cheap, easy to use, and provide immediate fluid resuscitation, but may increase oedema. Colloids have larger molecules, cost more, and may provide swifter volume expansion in the intravascular space, but may induce allergic reactions, blood clotting disorders, and kidney failure. This is an update of a Cochrane Review last published in 2013.
OBJECTIVES: To assess the effect of using colloids versus crystalloids in critically ill people requiring fluid volume replacement on mortality, need for blood transfusion or renal replacement therapy (RRT), and adverse events (specifically: allergic reactions, itching, rashes).
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase and two other databases on 23 February 2018. We also searched clinical trials registers.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs of critically ill people who required fluid volume replacement in hospital or emergency out-of-hospital settings. Participants had trauma, burns, or medical conditions such as sepsis. We excluded neonates, elective surgery and caesarean section. We compared a colloid (suspended in any crystalloid solution) versus a crystalloid (isotonic or hypertonic).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Independently, two review authors assessed studies for inclusion, extracted data, assessed risk of bias, and synthesised findings. We assessed the certainty of evidence with GRADE.
MAIN RESULTS: We included 69 studies (65 RCTs, 4 quasi-RCTs) with 30,020 participants. Twenty-eight studied starch solutions, 20 dextrans, seven gelatins, and 22 albumin or fresh frozen plasma (FFP); each type of colloid was compared to crystalloids.Participants had a range of conditions typical of critical illness. Ten studies were in out-of-hospital settings. We noted risk of selection bias in some studies, and, as most studies were not prospectively registered, risk of selective outcome reporting. Fourteen studies included participants in the crystalloid group who received or may have received colloids, which might have influenced results.We compared four types of colloid (i.e. starches; dextrans; gelatins; and albumin or FFP) versus crystalloids.Starches versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using starches or crystalloids in mortality at: end of follow-up (risk ratio (RR) 0.97, 95% confidence interval (CI) 0.86 to 1.09; 11,177 participants; 24 studies); within 90 days (RR 1.01, 95% CI 0.90 to 1.14; 10,415 participants; 15 studies); or within 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.90 to 1.09; 10,135 participants; 11 studies).We found moderate-certainty evidence that starches probably slightly increase the need for blood transfusion (RR 1.19, 95% CI 1.02 to 1.39; 1917 participants; 8 studies), and RRT (RR 1.30, 95% CI 1.14 to 1.48; 8527 participants; 9 studies). Very low-certainty evidence means we are uncertain whether either fluid affected adverse events: we found little or no difference in allergic reactions (RR 2.59, 95% CI 0.27 to 24.91; 7757 participants; 3 studies), fewer incidences of itching with crystalloids (RR 1.38, 95% CI 1.05 to 1.82; 6946 participants; 2 studies), and fewer incidences of rashes with crystalloids (RR 1.61, 95% CI 0.90 to 2.89; 7007 participants; 2 studies).Dextrans versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using dextrans or crystalloids in mortality at: end of follow-up (RR 0.99, 95% CI 0.88 to 1.11; 4736 participants; 19 studies); or within 90 days or 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.87 to 1.12; 3353 participants; 10 studies). We are uncertain whether dextrans or crystalloids reduce the need for blood transfusion, as we found little or no difference in blood transfusions (RR 0.92, 95% CI 0.77 to 1.10; 1272 participants, 3 studies; very low-certainty evidence). We found little or no difference in allergic reactions (RR 6.00, 95% CI 0.25 to 144.93; 739 participants; 4 studies; very low-certainty evidence). No studies measured RRT.Gelatins versus crystalloidsWe found low-certainty evidence that there may be little or no difference between gelatins or crystalloids in mortality: at end of follow-up (RR 0.89, 95% CI 0.74 to 1.08; 1698 participants; 6 studies); within 90 days (RR 0.89, 95% CI 0.73 to 1.09; 1388 participants; 1 study); or within 30 days (RR 0.92, 95% CI 0.74 to 1.16; 1388 participants; 1 study). Evidence for blood transfusion was very low certainty (3 studies), with a low event rate or data not reported by intervention. Data for RRT were not reported separately for gelatins (1 study). We found little or no difference between groups in allergic reactions (very low-certainty evidence).Albumin or FFP versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using albumin or FFP or using crystalloids in mortality at: end of follow-up (RR 0.98, 95% CI 0.92 to 1.06; 13,047 participants; 20 studies); within 90 days (RR 0.98, 95% CI 0.92 to 1.04; 12,492 participants; 10 studies); or within 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.93 to 1.06; 12,506 participants; 10 studies). We are uncertain whether either fluid type reduces need for blood transfusion (RR 1.31, 95% CI 0.95 to 1.80; 290 participants; 3 studies; very low-certainty evidence). Using albumin or FFP versus crystalloids may make little or no difference to the need for RRT (RR 1.11, 95% CI 0.96 to 1.27; 3028 participants; 2 studies; very low-certainty evidence), or in allergic reactions (RR 0.75, 95% CI 0.17 to 3.33; 2097 participants, 1 study; very low-certainty evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: Using starches, dextrans, albumin or FFP (moderate-certainty evidence), or gelatins (low-certainty evidence), versus crystalloids probably makes little or no difference to mortality. Starches probably slightly increase the need for blood transfusion and RRT (moderate-certainty evidence), and albumin or FFP may make little or no difference to the need for renal replacement therapy (low-certainty evidence). Evidence for blood transfusions for dextrans, and albumin or FFP, is uncertain. Similarly, evidence for adverse events is uncertain. Certainty of evidence may improve with inclusion of three ongoing studies and seven studies awaiting classification, in future updates.
ANTECEDENTES :: Positivo balance de líquidos se ha asociado con peores resultados, y el conocimiento de las diferencias en las cantidades de diferentes tipos de líquidos necesarios para lograr los mismos criterios de valoración puede tener importantes implicaciones clínicas. Las moléculas grandes persisten más tiempo en los vasos sanguíneos que las moléculas más pequeñas, de tal manera que puede ser necesario menos coloides IV para lograr puntos finales hemodinámica similares en comparación con cristaloides. Datos clínicos recientes han, sin embargo, desafiado este concepto fisiológico, con los investigadores de informes cristaloides / coloides proporciones menores a las esperadas en varias poblaciones.
MÉTODOS :: Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y hasta al 18 de diciembre de 2013, para recuperar todos los estudios que comparan (cualquiera) cristaloide con (cualquiera) coloide en todo tipo de pacientes. La relación de cristaloides / coloide se calculó para cada estudio. Se realizó un análisis descriptivo de todos los estudios y un meta-análisis se realizó en los estudios que informaron datos completos (en términos de medias y desviaciones estándar) de los volúmenes de líquido infundido. Los estudios se agruparon de acuerdo a las características del estudio y población. A continuación, un análisis de meta-regresión se realizó para evaluar algunas de las posibles razones de las diferencias en las tasas de cristaloides / coloides entre los estudios.
RESULTADOS :: De 976 estudios, 48 fueron seleccionadas para el análisis final; 24 de los estudios tenían datos suficientes para el metanálisis. La relación cristaloides / coloides en todos los estudios incluidos en el meta-análisis fue de 1,5 (intervalo de confianza del 95%, 1,36-1,65), con marcada heterogeneidad entre los estudios (I = 94%). A partir del análisis de meta-regresión, década de la publicación a través de todas las publicaciones (p = 0,001) y la concentración (tonicidad) en el subgrupo de estudios de albúmina (p = 0,001) se asociaron con la relación de cristaloides / coloides administrada. La reducción de la heterogeneidad entre los estudios para todas las publicaciones de la meta-regresión fue mínima, con la disminución máxima obtenida cuando década de publicación fue considerado (R = 12%).
Se requieren CONCLUSIONES :: Mayores volúmenes de fluido que cumplir los mismos objetivos con los cristaloides que con coloides, con una proporción estimada de 1,5 (1,36 a 1,65), pero hay una marcada heterogeneidad entre los estudios. La relación cristaloides / coloides parece haber disminuido en los últimos años, y las diferencias en los coeficientes se correlacionan con la concentración de las soluciones de albúmina; Sin embargo, las principales razones de la alta heterogeneidad entre los estudios siguen sin estar claros.
La reanimación con líquidos, junto con la administración precoz de antibióticos, es la piedra angular del tratamiento para los pacientes con sepsis. Sin embargo, si las diferencias en los fluidos de resucitación impacto sobre los requisitos para la terapia de reemplazo renal (TSR) sigue siendo poco clara. Para examinar esta cuestión, se realizó un meta-análisis de redes (NMA), incluyendo comparaciones directas e indirectas, que abordó el efecto de diferentes fluidos de resucitación en el uso de TSR en pacientes con sepsis. Las fuentes de datos MEDLINE, EMBASE, ACPJC, CINAHL y Cochrane Central de Registro se realizaron búsquedas hasta marzo de 2014. Los estudios elegibles incluyeron ensayos aleatorios publicados en cualquier idioma que incluyó pacientes adultos con sepsis o shock séptico y se dirigió a la utilización de RRT asociada con fluidos de resucitación alternativas. El riesgo de sesgo de los estudios individuales y la certeza general de las pruebas se evaluaron. Se evaluaron diez estudios (6.664 pacientes) que incluyeron un total de nueve comparaciones directas. NMA a nivel de cuatro nodos mostró que un mayor riesgo de recibir RRT se asoció con la reanimación con líquidos con almidón de cristaloide versus [odds ratio (OR) 1,39; intervalo de 95% de credibilidad (CRI) 1,17-1,66, alta seguridad]. Los datos sugirieron ninguna diferencia entre la reanimación con líquidos con albúmina y cristaloide (OR 1.04, 95% CrI 0,78-1,38, certeza moderada) o almidón (OR 0.74, 95% CrI 0,53-1,04, bajo la certeza). NMA a nivel de seis nodos mostró una disminución del riesgo de TSR con cristaloide equilibrada en comparación con el almidón pesada (OR 0.50, 95% CrI 0,34 hasta 0,74, certeza moderada) o almidón de luz (OR 0.70, 95% CrI 0,49-0,99, alta certeza). No hubo diferencia significativa entre cristaloide equilibrada y solución salina (OR 0.85, 95% CrI 0,56-1,30, bajo la certeza) o albúmina (OR 0.82, 95% CrI 0,49-1,37, bajo la certeza). Es de destacar que estos ensayos varían en función de la casuística, fluidos evaluados, duración de la exposición de líquidos y el riesgo de sesgo. Estimaciones imprecisas contribuyeron a la baja confianza en la mayoría de las estimaciones del efecto. Entre los pacientes con sepsis, la reanimación con líquidos con cristaloides en comparación con el almidón se tradujo en un menor uso de TSR; el mismo puede ser cierto para la albúmina en comparación con el almidón.
Fondo. Los estudios sobre el efecto de la terapia intensiva de insulina (IIT) en pacientes sépticos con la hiperglucemia han dado resultados inconsistentes. El propósito principal de este meta-análisis fue evaluar si es eficaz en la reducción de la mortalidad. Métodos. Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, la Biblioteca Cochrane, clinicaltrials.gov, y listas de referencias relevantes hasta septiembre de 2013 y que incluye los ensayos controlados aleatorios que compararon el IIT con la administración de glucosa convencional en pacientes sépticos. La calidad del estudio se evaluó mediante el Riesgo Cochrane de Herramienta Bias. Y la medida de resultado primaria se agruparon en el modelo de efectos aleatorios. Resultados. Se identificaron doce ensayos controlados aleatorios que incluyeron 4100 pacientes. Meta-análisis mostró que el IIT no redujo cualquiera de los resultados: la mortalidad global (cociente de riesgos [RR] = 0,98; IC del 95% [0,85, 1,15], p = 0,84), mortalidad a los 28 días (RR = 0,66, 95% CI [0,40, 1,10], p = 0,11), la mortalidad de 90 días (RR = 1,10, 95% CI [0,97, 1,26], p = 0,13), la mortalidad en la UCI (RR = 0,94 IC del 95% [0,77, 1,14] , p = 0,52), la mortalidad hospitalaria (RR = 0,98; IC del 95% [0,86, 1,11], p = 0,71), la gravedad de la enfermedad, y la duración de la estancia en UCI. Por el contrario, la incidencia de hipoglucemia fue notablemente superior en el IIT (CI RR = 2,93, 95% [1,69, 5,06], P = 0,0001). Conclusiones. Para los pacientes con sepsis, IIT y la gestión conservadora de la glucosa muestran una eficacia similar, pero ITT se asocia con una mayor incidencia de hipoglucemia.
ANTECEDENTES: isquémica accidente cerebrovascular interrumpe el flujo de sangre a una parte del cerebro. La hemodilución se cree que mejora el flujo de sangre a las áreas afectadas del cerebro y por lo tanto reducir el tamaño del infarto.
Evaluar los efectos de la hemodilución en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Stroke Group (febrero de 2014), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Número 1, 2014), MEDLINE (enero 2008 hasta octubre 2013) y EMBASE (enero 2008-octubre 2013). También se buscó en los registros de ensayos, examinaron las listas de referencias y contacto con los autores. Para la versión anterior de la revisión, los autores contacto con los fabricantes e investigadores en el campo.
Criterios de selección: Ensayos aleatorios de tratamiento de hemodilución en pacientes con ictus isquémico agudo. Sólo se incluyeron ensayos en los que el tratamiento se inició dentro de las 72 horas de inicio del accidente cerebrovascular.
Recopilación y análisis de datos: calidad de los ensayos Dos autores de la revisión evaluaron y un revisor extrajo los datos.
Resultados principales: Se incluyeron 21 ensayos con 4174 participantes. Nueve ensayos utilizaron una combinación de sangría y expansores del volumen plasmático. Doce ensayos utilizaron expansores del volumen plasmático solo. El expansor del volumen plasmático fue de plasma solo en un ensayo, dextrano 40 en 12 ensayos, hidroxietil almidón (HES) en cinco ensayos y albúmina en tres ensayos. Dos ensayos probaron hemodilución en combinación con otro tratamiento. La evaluación fue ciega en 14 ensayos. Cinco ensayos incluyeron probablemente algunos participantes con hemorragia intracerebral. La hemodilución no redujo significativamente las muertes dentro de las primeras cuatro semanas (riesgo relativo (RR) 1,10; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,90 a 1,34). De manera similar, la hemodilución no influye en las muertes de tres a seis meses (RR 1,05; IC del 95%: 0,93 a 1,20), o muerte y dependencia o institucionalización (RR 0,96; IC del 95%: 0,85 a 1,07). Los resultados fueron similares en los ensayos confundido y sin factores de confusión, y en los ensayos de hemodilución isovolémica y hipervolémica. No estadísticamente significativos beneficios fueron documentados para cualquier tipo particular de agentes hemodiluyentes, pero el poder estadístico para detectar efectos de HES era débil. Seis ensayos informaron eventos tromboembólicos venosos. Hubo una tendencia a la reducción de la trombosis venosa profunda o embolia pulmonar o ambos a tres y seis meses de seguimiento (RR 0,68; IC 95%: 0,37 a 1,24). No hubo aumento del riesgo estadísticamente significativo de eventos cardíacos graves entre los participantes hemodiluidos.
Conclusiones de los revisores: Los resultados generales de esta revisión no mostraron pruebas claras del beneficio de la terapia hemodilución para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Estos resultados son compatibles con ninguna evidencia persuasiva beneficiosos de la terapia hemodilución para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Esta terapia no se ha demostrado mejorar la supervivencia o el resultado funcional.
OBJETIVO: Revisar sistemáticamente los estudios clínicos de la co-administración de albúmina y diuréticos de asa en pacientes hypoalbuminemic como estrategia para superar la resistencia diurético.
Material y métodos: Búsqueda sistemática de las bases de datos electrónicas hasta octubre de 2012. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios de adultos con hipoalbuminemia, comparando la administración concomitante de diuréticos de asa y albúmina versus los diuréticos de asa solo. Los datos cuantitativos se sintetizaron con técnicas meta-analíticas para clínica, sustituto (el volumen urinario y la excreción urinaria de sodio) e intermedio (farmacocinética y parámetros hemodinámicos) resultados.
RESULTADOS: Se incluyeron diez estudios, de los cuales fueron sintetizados 8 ensayos con diseño cruzado con meta-análisis. Un aumento estadísticamente significativo en la cantidad de volumen de orina (incremento de 231 ml [95% intervalo de confianza 135,5-326,5]) y sodio excretado (15,9 mEq [4,9-26,8]) a las 8 horas se encontraron en favor de la co-administración de albúmina y furosemida. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas a las 24 horas. Meta-análisis de los resultados intermedios (es decir, la excreción de furosemida, volumen de distribución, etc.) no revelaron diferencias estadísticamente significativas.
CONCLUSIONES: Síntesis de un cuerpo heterogéneo de evidencia muestra efectos transitorios de la significación clínica modesta para co-administración de albúmina con furosemida en pacientes hypoalbuminemic. Se necesitan estudios aleatorios pragmáticos, a gran escala, para delinear el papel de esta estrategia.
PROPÓSITO: Líquido reanimación es una intervención clave en la sepsis, pero el tipo de fluidos que se utiliza varía ampliamente. El objetivo de este meta-análisis es determinar si la reanimación con hidroxietilalmidones (HES) en comparación con cristaloides afecta a los resultados en los pacientes con sepsis.
MATERIAL Y MÉTODOS: La búsqueda en MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados hasta febrero 2013. Los estudios que compararon la reanimación con HES frente cristaloides en pacientes sépticos, y reportaron incidencia de lesión renal aguda (IRA), la terapia de reemplazo renal (TSR), transfusión de glóbulos rojos de la sangre (glóbulos rojos) o plasma fresco congelado y / o mortalidad. Tres investigadores extrajeron de forma independiente los datos en medidas de razón de riesgo uniformes. La clasificación de las recomendaciones de la evaluación, desarrollo y marco de evaluación se utilizó para determinar la calidad de las pruebas.
RESULTADOS: Diez ensayos (4624 pacientes) fueron incluidos. Un aumento en la incidencia de IRA (riesgo relativo [RR], 1,24 [95% intervalo de confianza {IC}, 1,13-1,36], y necesidad de TSR (RR [IC 95%, 1,17-1,57] 1,36) se encontró en los pacientes que recibió reanimación con HES. Reanimación con HES también se asoció con un aumento de la transfusión de glóbulos rojos (RR [IC 95%, 1,01-1,93] 1,14), pero no de plasma fresco congelado (RR [IC 95%, 0,97-2,24] 1,47) . Por otra parte, mientras que la mortalidad unidad de cuidados intensivos (RR [IC 95%, 0,43-1,26] 0,74) y la mortalidad a los 28 días (RR [IC 95%, 0,96-1,28] 1,11) no fue diferente, la reanimación con HES se asoció con una mayor mortalidad a los 90 días (RR [IC del 95%, 01.04 a 01.26] 1,14).
Conclusiones: La práctica reanimación con líquidos con HES como en los estudios meta-analizados se asocia con un aumento de un aumento en la incidencia de AKI, necesidad de RRT, transfusión de glóbulos rojos, y la mortalidad a 90 días en pacientes con sepsis. Por lo tanto, estamos a favor del uso de cristaloides sobre HES para la reanimación en los pacientes con sepsis.
Hidroxietil almidón (HES) es un coloide que ha sido ampliamente utilizado para la reanimación con líquidos durante décadas. La nueva generación de HES, tetra almidón, se cree que proporciona una expansión de volumen eficiente sin causar los efectos secundarios observados con ex soluciones de HES. Sin embargo, esta creencia se basa en modelos fisiológicos y estudios pequeños en lugar de en la evidencia clínica firme. Nuestro objetivo fue evaluar la seguridad y eficacia de tetra almidón en un ensayo clínico aleatorizado y en una revisión sistemática. En primer lugar, realizamos un ensayo clínico ciego, en el que se asignó aleatoriamente a los pacientes con sepsis grave en la unidad de cuidados intensivos para la reanimación con líquidos, ya sea con un 6% HES 130 / 0,42 (Tetraspan) o acetato de Ringer. La medida de resultado primaria fue la muerte o la diálisis-dependencia a los 90 días después de la aleatorización. Los resultados secundarios describen la función renal y reacciones adversas graves. En segundo lugar, se identificaron sistemáticamente todos los ensayos clínicos aleatorios que comparaban tetra almidón, ya sea con cristaloides o albúmina en pacientes con sepsis y combinaron sus resultados en metaanálisis y análisis secuencial de los ensayos. De los 804 pacientes que se sometieron a la asignación al azar, 798 se incluyeron en la población por intención de tratar modificado. A los 90 días después de la aleatorización, 201 de 398 pacientes (51%) asignados a HES 130 / 0,42 habían muerto, en comparación con 172 de 400 pacientes (43%) asignados al acetato de Ringer (riesgo relativo 1,17, p = 0,03); 1 paciente de cada grupo era dependiente de diálisis a los 90 días. En el período de observación de 90 días, 87 pacientes (22%) asignados a HES recibieron terapia de reemplazo renal vs 65 pacientes (16%) asignados al acetato de Ringer (riesgo relativo 1,35, p = 0,04), y 38 pacientes (10%) vs . 25 pacientes (6%) tuvieron hemorragia grave (riesgo relativo 1,52, p = 0,09). Análisis de sensibilidad-hoc Publicar mostró un aumento del riesgo fuertemente significativa de cualquier sangrado con HES vs Ringer etilo (riesgo relativo 1,56, p = 0,003). En la revisión sistemática, se identificaron nueve ensayos que asignaron al azar 3456 pacientes con sepsis. En los metanálisis, tetra almidón vs. plomo cristaloides o albúmina a un mayor uso de la terapia de reemplazo renal (riesgo relativo 1,36, p = 0,009) y las células rojas de la sangre (riesgo relativo 1,29, p = 0,0002) y para los eventos adversos más graves (riesgo relativo 1,30, p = 0,03). Los ensayos con bajo riesgo de sesgo sugirieron un 11% mayor riesgo de muerte. Después de ajustar los resultados con señales de análisis secuencial de los ensayos por los daños persistido. Nuestro ensayo clínico aleatorizado es uno de varios ensayos de alta calidad en los pacientes críticamente enfermos con y sin sepsis que ahora proporcionan evidencia de que el uso de tetra almidón deteriora la función renal y la hemostasia e incluso puede aumentar la mortalidad. Si los resultados son extrapolables a otro tipo de pacientes no está clara, pero hasta el momento ningún grupo de pacientes con un beneficio general de HES allá marcadores indirectos ha sido identificado. En línea con esto, el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia de la Agencia Europea del Medicamento recomienda ahora que las autorizaciones de comercialización de todas las soluciones de HES se suspenden en la Unión Europea.
ANTECEDENTES: Los ensayos sugieren que el uso de soluciones de almidón hidroxietil iv (HES) es ocasionada por la mayor riesgo de muerte y lesión renal aguda (IRA) en los pacientes críticos. No está claro si los efectos adversos similares ocurren en los pacientes quirúrgicos.
MÉTODOS: Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos en los que los pacientes fueron asignados al azar a 6% de soluciones de HES o alternativos líquidos por vía intravenosa en pacientes sometidos a cirugía. Ovid Medline, Embase, CINHAL y Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas Se realizaron búsquedas de ensayos que compararon 6% HES con el comparador no amiláceos clínicamente relevante. El punto final primario fue la mortalidad hospitalaria. Los objetivos secundarios fueron requisito para el tratamiento sustitutivo renal (TSR) y AKI autor definidos. Subgrupos predefinidos eran cardiaca y cirugía no cardiaca.
RESULTADOS: cuatrocientos cincuenta y seis artículos fueron identificados; de los cuales 19 cumplieron con los criterios de inclusión. En total, 1.567 pacientes fueron incluidos en el análisis. Los resultados dicotómicos se expresaron como una diferencia de proporciones [diferencia de riesgo (DR)]. No hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria [RD 0,00, 95% intervalo de confianza (IC) del -0,02, 0,02], la necesidad de TSR (DR -0,01; IC 95% -0.04, 0.02), o AKI (DR 0,02; IC del 95% -0,02 a 0,06) entre los brazos en comparación general o en los subgrupos predefinidos.
CONCLUSIONES: No se identificaron diferencias en la incidencia de muerte o LRA en pacientes quirúrgicos que recibieron 6% HES. Los estudios incluidos fueron pequeños, con bajas tasas de eventos y bajo riesgo de heterogeneidad. Estrechas IC sugieren que estos resultados son válidos. Dada la ausencia de beneficio demostrable, no podemos recomendar el uso de la solución de HES 6% en los pacientes quirúrgicos.
ANTECEDENTES: Fluid reanimación es la piedra angular del tratamiento de sepsis. Sin embargo, si cristaloides equilibradas o desequilibradas o coloides naturales o sintéticos confieren una ventaja de supervivencia no está claro.
OBJETIVO: Analizar el efecto de diferentes fluidos de resucitación en la mortalidad en pacientes con sepsis.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE, EMBASE, ACP Journal Club, CINAHL, HealthSTAR, las Potencias Aliadas y Base de datos de Medicina Complementaria y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados hasta marzo de 2014.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: ensayos controlados aleatorios que evaluaron diferentes fluidos de resucitación en pacientes adultos con sepsis o shock séptico y la muerte. No se aplicó ninguna restricción de idioma.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Dos revisores extrajeron los datos sobre las características del estudio, métodos y resultados. Riesgo de sesgo para los estudios individuales y calidad de las pruebas fueron evaluados.
SÍNTESIS: 14 estudios (18.916 pacientes) se incluyeron con 15 comparaciones directas. Red de meta-análisis a nivel de 4 nodos mostró mayor mortalidad con almidones que con cristaloides (confianza alta) y una menor mortalidad con albúmina que con cristaloides (confianza moderada) o almidones (confianza moderada). Red de meta-análisis a nivel de 6 nodos mostró una menor mortalidad con albúmina que con solución salina (confianza moderada) y almidón de bajo peso molecular (confianza baja) y con cristaloides equilibradas que con solución salina (confianza baja) y de baja y alta almidones de peso molecular (de confianza moderada).
LIMITACIONES: Estos ensayos fueron heterogéneos en la casuística, líquidos evaluados, la duración de la exposición a fluidos, y el riesgo de sesgo. Estimaciones imprecisas para varias comparaciones en esta red de meta-análisis contribuyen a la poca confianza en la mayoría de las estimaciones del efecto.
CONCLUSIÓN: En los pacientes con sepsis, reanimación con cristaloides equilibradas o albúmina en comparación con otros fluidos parece estar asociada con una menor mortalidad.
PRIMARIA FUENTE DE FINANCIAMIENTO: El Hamilton Capítulo de la Fundación de Cuidados Intensivos de Canadá y el Programa de Residencia de Medicina Crítica y de la División de Cuidados Críticos Plan de Financiación Alternativa en la Universidad McMaster.
Critically ill people may lose fluid because of serious conditions, infections (e.g. sepsis), trauma, or burns, and need additional fluids urgently to prevent dehydration or kidney failure. Colloid or crystalloid solutions may be used for this purpose. Crystalloids have small molecules, are cheap, easy to use, and provide immediate fluid resuscitation, but may increase oedema. Colloids have larger molecules, cost more, and may provide swifter volume expansion in the intravascular space, but may induce allergic reactions, blood clotting disorders, and kidney failure. This is an update of a Cochrane Review last published in 2013.
OBJECTIVES:
To assess the effect of using colloids versus crystalloids in critically ill people requiring fluid volume replacement on mortality, need for blood transfusion or renal replacement therapy (RRT), and adverse events (specifically: allergic reactions, itching, rashes).
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase and two other databases on 23 February 2018. We also searched clinical trials registers.
SELECTION CRITERIA:
We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs of critically ill people who required fluid volume replacement in hospital or emergency out-of-hospital settings. Participants had trauma, burns, or medical conditions such as sepsis. We excluded neonates, elective surgery and caesarean section. We compared a colloid (suspended in any crystalloid solution) versus a crystalloid (isotonic or hypertonic).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Independently, two review authors assessed studies for inclusion, extracted data, assessed risk of bias, and synthesised findings. We assessed the certainty of evidence with GRADE.
MAIN RESULTS:
We included 69 studies (65 RCTs, 4 quasi-RCTs) with 30,020 participants. Twenty-eight studied starch solutions, 20 dextrans, seven gelatins, and 22 albumin or fresh frozen plasma (FFP); each type of colloid was compared to crystalloids.Participants had a range of conditions typical of critical illness. Ten studies were in out-of-hospital settings. We noted risk of selection bias in some studies, and, as most studies were not prospectively registered, risk of selective outcome reporting. Fourteen studies included participants in the crystalloid group who received or may have received colloids, which might have influenced results.We compared four types of colloid (i.e. starches; dextrans; gelatins; and albumin or FFP) versus crystalloids.Starches versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using starches or crystalloids in mortality at: end of follow-up (risk ratio (RR) 0.97, 95% confidence interval (CI) 0.86 to 1.09; 11,177 participants; 24 studies); within 90 days (RR 1.01, 95% CI 0.90 to 1.14; 10,415 participants; 15 studies); or within 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.90 to 1.09; 10,135 participants; 11 studies).We found moderate-certainty evidence that starches probably slightly increase the need for blood transfusion (RR 1.19, 95% CI 1.02 to 1.39; 1917 participants; 8 studies), and RRT (RR 1.30, 95% CI 1.14 to 1.48; 8527 participants; 9 studies). Very low-certainty evidence means we are uncertain whether either fluid affected adverse events: we found little or no difference in allergic reactions (RR 2.59, 95% CI 0.27 to 24.91; 7757 participants; 3 studies), fewer incidences of itching with crystalloids (RR 1.38, 95% CI 1.05 to 1.82; 6946 participants; 2 studies), and fewer incidences of rashes with crystalloids (RR 1.61, 95% CI 0.90 to 2.89; 7007 participants; 2 studies).Dextrans versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using dextrans or crystalloids in mortality at: end of follow-up (RR 0.99, 95% CI 0.88 to 1.11; 4736 participants; 19 studies); or within 90 days or 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.87 to 1.12; 3353 participants; 10 studies). We are uncertain whether dextrans or crystalloids reduce the need for blood transfusion, as we found little or no difference in blood transfusions (RR 0.92, 95% CI 0.77 to 1.10; 1272 participants, 3 studies; very low-certainty evidence). We found little or no difference in allergic reactions (RR 6.00, 95% CI 0.25 to 144.93; 739 participants; 4 studies; very low-certainty evidence). No studies measured RRT.Gelatins versus crystalloidsWe found low-certainty evidence that there may be little or no difference between gelatins or crystalloids in mortality: at end of follow-up (RR 0.89, 95% CI 0.74 to 1.08; 1698 participants; 6 studies); within 90 days (RR 0.89, 95% CI 0.73 to 1.09; 1388 participants; 1 study); or within 30 days (RR 0.92, 95% CI 0.74 to 1.16; 1388 participants; 1 study). Evidence for blood transfusion was very low certainty (3 studies), with a low event rate or data not reported by intervention. Data for RRT were not reported separately for gelatins (1 study). We found little or no difference between groups in allergic reactions (very low-certainty evidence).Albumin or FFP versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using albumin or FFP or using crystalloids in mortality at: end of follow-up (RR 0.98, 95% CI 0.92 to 1.06; 13,047 participants; 20 studies); within 90 days (RR 0.98, 95% CI 0.92 to 1.04; 12,492 participants; 10 studies); or within 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.93 to 1.06; 12,506 participants; 10 studies). We are uncertain whether either fluid type reduces need for blood transfusion (RR 1.31, 95% CI 0.95 to 1.80; 290 participants; 3 studies; very low-certainty evidence). Using albumin or FFP versus crystalloids may make little or no difference to the need for RRT (RR 1.11, 95% CI 0.96 to 1.27; 3028 participants; 2 studies; very low-certainty evidence), or in allergic reactions (RR 0.75, 95% CI 0.17 to 3.33; 2097 participants, 1 study; very low-certainty evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Using starches, dextrans, albumin or FFP (moderate-certainty evidence), or gelatins (low-certainty evidence), versus crystalloids probably makes little or no difference to mortality. Starches probably slightly increase the need for blood transfusion and RRT (moderate-certainty evidence), and albumin or FFP may make little or no difference to the need for renal replacement therapy (low-certainty evidence). Evidence for blood transfusions for dextrans, and albumin or FFP, is uncertain. Similarly, evidence for adverse events is uncertain. Certainty of evidence may improve with inclusion of three ongoing studies and seven studies awaiting classification, in future updates.
