BACKGROUND: The goal of this study was to compare the safety and effectiveness of individual antiembolic interventions in nonvalvular atrial fibrillation (AF): novel oral anticoagulants (NOACs) (apixaban, dabigatran, edoxaban, and rivaroxaban); vitamin K antagonists (VKA); aspirin; and the Watchman device.
METHODS AND RESULTS: A network meta-analysis of randomized, clinical trials (RCTs) was performed. RCTs that included patients with prosthetic cardiac valves or mitral stenosis, mean or median follow-up <6 months, <200 participants, without published report in English language, and NOAC phase II studies were excluded. The placebo/control arm received either placebo or no treatment. The primary efficacy outcome was the combination of stroke (of any type) and systemic embolism. All-cause mortality served as a secondary efficacy outcome. The primary safety outcome was the combination of major extracranial bleeding and intracranial hemorrhage. A total of 21 RCTs (96 017 nonvalvular AF patients; median age, 72 years; 65% males; median follow-up, 1.7 years) were included. In comparison to placebo/control, use of aspirin (odds ratio [OR], 0.75 [95% CI, 0.60-0.95]), VKA (0.38 [0.29-0.49]), apixaban (0.31 [0.22-0.45]), dabigatran (0.29 [0.20-0.43]), edoxaban (0.38 [0.26-0.54]), rivaroxaban (0.27 [0.18-0.42]), and the Watchman device (0.36 [0.16-0.80]) significantly reduced the risk of any stroke or systemic embolism in nonvalvular AF patients, as well as all-cause mortality (aspirin: OR, 0.82 [0.68-0.99]; VKA: 0.69 [0.57-0.85]; apixaban: 0.62 [0.50-0.78]; dabigatran: 0.62 [0.50-0.78]; edoxaban: 0.62 [0.50-0.77]; rivaroxaban: 0.58 [0.44-0.77]; and the Watchman device: 0.47 [0.25-0.88]). Apixaban (0.89 [0.80-0.99]), dabigatran (0.90 [0.82-0.99]), and edoxaban (0.89 [0.82-0.96]) reduced risk of all-cause death as compared to VKA.
CONCLUSIONS: The entire spectrum of therapy to prevent thromboembolism in nonvalvular AF significantly reduced stroke/systemic embolism events and mortality.
ANTECEDENTES: La relación riesgo-beneficio de cierre de orejuela izquierda (LAAC) frente a la terapia sistémica (warfarina) para la prevención del ictus, embolia sistémica y muerte cardiovascular en la fibrilación auricular no valvular (FANV) requiere una evaluación continua.
OBJETIVOS: Este estudio trata de evaluar los datos compuesta relación con el cierre apéndice auricular izquierdo (LAAC) en 2 ensayos aleatorios en comparación con la warfarina en la prevención del ictus, embolia sistémica y muerte cardiovascular en pacientes con FA no valvular.
MÉTODOS: Nuestra meta-análisis incluyó 2.406 pacientes con 5.931 pacientes-años (PY) de seguimiento de la AF (Sistema Apéndice de Vigilante de la aurícula izquierda de Protección embólicos en pacientes con fibrilación auricular) proteger y prevalecer (prospectivo evaluación aleatoria del vigilante LAA dispositivo de cierre en pacientes con fibrilación auricular frente a la terapia con warfarina a largo plazo) ensayos, y sus respectivos registros (continuación del registro de acceso para proteger la FA y el acceso continuo a prevalecer registro).
RESULTADOS: Con seguimiento medio de 2,69 años, los pacientes que recibieron LAAC con el dispositivo vigilante tuvieron significativamente menos accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (0.15 vs. 0.96 eventos / 100 pacientes-año [PY]; hazard ratio [HR]: 0,22; p = 0,004) , muerte cardiovascular / sin motivo aparente (1.1 vs. 2.3 eventos / PY 100; HR: 0,48; p = 0,006), y no procedimental sangrado (6,0% frente a 11,3%; HR: 0,51; p = 0,006) en comparación con la warfarina. ictus o embolia sistémica por todas las causas fue similar entre ambas estrategias (1,75 frente a 1,87 episodios / 100 PA; HR:; IC del 95%: 1,02: 0,62 a la 1,7 p = 0,94). Hubo más accidentes cerebrovasculares isquémicos en el grupo de dispositivos (1,6 frente a 0,9 y 0,2 frente a 1,0 episodios / 100 PA; HR: 1,95 y 0,22, respectivamente; p = 0,05 y 0,004, respectivamente). Ambos ensayos y registros identifican las tasas de eventos similares y efecto dispositivo consistente en múltiples subconjuntos.
Conclusiones: En los pacientes con FANV con mayor riesgo de derrame cerebral o hemorragia que son candidatos para la anticoagulación crónica, LAAC resultado una mejora de las tasas de accidente cerebrovascular hemorrágico, muerte cardiovascular / sin motivo aparente, y el sangrado no procedimental en comparación con la warfarina.
ANTECEDENTES: La fibrilación auricular no valvular es la arritmia más común. Los pacientes con fibrilación auricular no valvular están en mayor riesgo de accidente cerebrovascular; Por lo tanto, se evaluó la eficacia y seguridad de diferentes enfoques para prevenir esta complicación mayor.
MÉTODOS Y RESULTADOS: Se realizaron búsquedas de bases de datos electrónicas de la fase III de ensayos controlados aleatorios. Los grupos eran nuevos anticoagulantes orales, Vigilante dejaron dispositivo orejuela oclusión (DISPOSITIVO) y warfarina. Los resultados de eficacia fueron ictus o embolia sistémica, y la mortalidad por todas las causas. resultado de seguridad fue la hemorragia mayor y las complicaciones relacionadas con el procedimiento. Se realizó un análisis de subgrupos de la población de edad avanzada. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para comparar los resultados agrupados y probó la heterogeneidad. La odds ratio (OR) y el 95% de intervalo de confianza (IC) se calcularon para cada resultado. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios (n = 73 978). Hubo una diferencia significativa a favor de nuevos anticoagulantes orales para la embolia sistémica (OR, 0,84; IC del 95%, 0,72-0,97; p = 0,01), la mortalidad por todas las causas (OR, 0,89; IC del 95%, 0,84-0,94; p <0,001 ), y los resultados de seguridad (OR, 0,79; IC del 95%, 0,65-0,97; p = 0,026) en comparación con la warfarina. No se observaron diferencias entre el dispositivo y la warfarina para los puntos finales de eficacia; Sin embargo, DISPOSITIVO tuvo más complicaciones (OR, 1,85; IC del 95%, 1.14 a 3.1; p = 0,012). En las personas mayores (6 ensayos controlados aleatorios, n = 30 699), embolia sistémica fue favorecida con los nuevos anticoagulantes orales más de warfarina (OR, 0,77; IC del 95%, 0.68-0.87; p≤0.001). No se encontró evidencia de sesgo de publicación significativo.
Conclusiones: Los nuevos anticoagulantes orales es superior a la warfarina para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular. Este beneficio también se observó en la población anciana. DISPOSITIVO es una alternativa razonable no inferior a la warfarina para la prevención del ictus, pero el uso prudente es una exigencia fundamental de seguridad dadas.
PROPÓSITO: Cuando está contraindicada la anticoagulación para la prevención de accidente vascular encefálico (AVE), se puede llevar a cabo la oclusión de la auricula izquierda (OAI). Estudios de OAI han sido limitados por su pequeño tamaño, poblaciones de pacientes dispares, y la falta de grupo control. Nuestro propósito fue realizar un meta-análisis de la seguridad y eficacia de la OAI en comparación con la terapia estándar para la prevención del AVE en la FA no valvular.
MÉTODOS: Debido a la falta de un grupo control en los estudios de OAI, se utilizaron datos sobre la prevención de AVE de múltiples y extensos estudios de outcomes para producir un grupo control hipotético basado en variables clínicas en los estudios individuales. Los resultados fueron estratificados según el tipo de dispositivo de OAI.
RESULTADOS: Se identificaron 16 estudios con un total de 1.759 pacientes que recibieron OAI. Las estimaciones resumen demostraron que la OAI reduce el riesgo de AVE en comparación con ningún tratamiento o terapia con aspirina [riesgo relativo (RR), 0,34; IC 95%, 0,25 a 0,46] y en comparación con el tratamiento con warfarina (RR, 0,65; IC )5%, 0,46-0,91). Las estimaciones resumen difieren en base al estudio utilizado para obtener el grupo control hipotético. La implementación de dispositivos no tuvo éxito en el 6,1% de los pacientes, y la tasa global de complicaciones fue del 7,1%. La eficacia y seguridad fue similar entre los tipos de dispositivo para OAI, aunque la mayoría de los pacientes en el meta-análisis recibió un dispositivo Watchman.
CONCLUSIÓN:Nuestros datos sugieren que la OAI es una opción razonable para profilaxis de AVE en la FA cuando la anticoagulación no es una opción, y el riesgo de AVE excede al riesgo de complicaciones de procedimiento. Los datos fueron limitados con el uso de la mayoría de los dispositivos disponibles. Para establecer mejor el riesgo y el beneficio de la OAI en comparación con el tratamiento estándar, es necesario realizar más ensayos controlados aleatorios.
ANTECEDENTES: La fibrilación auricular (FA) de los pacientes con frecuencia requieren anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK) para prevenir eventos tromboembólicos, pero su uso aumenta el riesgo de hemorragia. Se evaluó el tiempo dedicado en rango terapéutico (TTR), la proporción de la razón normalizada internacional (INR) mediciones en el rango (PINRR), eventos adversos en relación con INR y de predicción del control del INR en pacientes con FA utilizando los AVK.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, CENTRAL y EMBASE (1990-junio de 2013) para el estudio de los pacientes con FA que reciben AVK dosis ajustada que informaron medidas de control de INR (TTR y PINRR) y / o reportaron una medición INR coincidiendo con eventos tromboembólicos o hemorrágicos. Se llevaron a cabo de efectos aleatorios meta-análisis y meta-regresión.
RESULTADOS: Noventa y cinco artículos fueron incluidos. Sesenta y ocho grupos de estudio tratados con AVK informaron las medidas de control del INR, mientras que 43 estudios informaron un INR alrededor de la hora del evento adverso. Los pacientes pasó del 61% (IC del 95%, 59-62%), 25% (IC 95%, 23-27%) y 14% (IC 95%, 13-15%) de su tiempo dentro, por debajo o por encima de la terapéutica gama. Evaluaciones PINRR estaban dentro, debajo y por encima del rango del 56% (IC del 95%, 53-59%), 26% (IC 95%, 23-29%) y 13% (IC 95%, 11-17%) de la tiempo. Los pacientes que reciben gestión AVK en la comunidad pasaron menos TTR de los gestionados por las clínicas de anticoagulación o en ensayos aleatorios. Los pacientes que recibieron recientemente los AVK pasaron menos TTR que aquellos con uso previo AVK. Los pacientes en Europa / Reino Unido gastaron más TTR que los pacientes en América del Norte. Cincuenta y siete por ciento (IC del 95%, 50-64%) de los eventos tromboembólicos y el 42% (IC del 95%, 35 - 51%) de los eventos hemorrágicos se produjo en un INR <2,0 y> 3,0, respectivamente; mientras que el 56% (IC 95%, 48-64%) de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y el 45% de las hemorragias intracraneales (IC 95%, 29-63%) ocurrieron en INR <2,0 y> 3,0, respectivamente.
CONCLUSIONES: Los pacientes tratados con AVK para AF con frecuencia tienen INR fuera del rango terapéutico. Mientras, los eventos tromboembólicos y hemorrágicos ocurren pacientes con un INR terapéutico; pacientes con un INR <2,0 componen muchos de los casos de tromboembolismo, mientras que los> 3,0 componen muchos de los casos de hemorragia. La gestión de la anticoagulación fuera de un ensayo o anticoagulación clínica clínico se asocia con un peor control del INR, como lo es, el inicio de la terapia en el AVK-naïve. Los pacientes en Europa / Reino Unido tienen un mejor control de INR que los de América del Norte.
OBJETIVOS: La anticoagulación oral con antagonistas de vitamina K (AVK) ha sido durante mucho tiempo la terapia gold-standard para la prevención del accidente vascular encefálico (AVE) en la fibrilación auricular no valvular (FA). Las limitaciones en el seguimiento y cumplimiento de los AVK han impulsado el desarrollo de nuevas estrategias antitrombóticas, dispositivos, y anticoagulantes orales, incluyendo inhibidores directos de trombina e inhibidores del factor Xa orales. Esta revisión actualiza revisiones previas, particularmente con respecto a estas nuevas opciones de tratamiento y las herramientas óptimas de estratificación de riesgo para predicción de AVE hemorragia.
FUENTES DE DATOS: Se realizaron búsquedas en PubMed (®), Embase (®) y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, de estudios comparativos relevantes en inglés publicados entre el 1 de enero de 2000 al 14 de agosto de 2012.
MÉTODOS DE REVISIÓN: Dos investigadores examinaron cada resumen y de artículo completo para la inclusión, extracción de datos, evaluación de la calidad y aplicabilidad, y califición de la evidencia. Cuando fue posible, se utilizaron modelos de efectos aleatorios para calcular las estimaciones resumen de los efectos.
RESULTADOS: Nuestra revisión incluyó 122 artículos (92 estudios únicos), comprendiendo 37 estudios relevantes para predecir el riesgo tromboembólico, 17 relevantes para predecir el riesgo de sangrado, 43 correspondientes a las intervenciones para prevención de eventos tromboembólicos, 13 correspondientse a las estrategias de anticoagulación en pacientes sometidos a procedimientos invasivos, y ningún estudio correspondiente a las estrategias para el cambio entre warfarina y los nuevos anticoagulantes orales o para la prevención del AVE después de un evento hemorrágico. A través de las preguntas clave que abordan la predicción de AVE y el riesgo de sangrado, la evidencia fue limitada por la variabilidad en la presentación de información y en el tratamiento de fondo de la FA. Los datos sugieren que los scores CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad ≥75, diabetes mellitus,AVE/ accidente isquémico transitorio (TIA) previos [2 puntos]) y CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva/ventrículo izquierdo con fracción de eyección ≤40%, hipertensión arterial, edad ≥75 [2 puntos], diabetes mellitus, AVE/ TIA/tromboembolismo [2 puntos], enfermedad vascular, edad 65-74, sexo femenino) tienen la mayor discriminación de riesgo de AVE (c-statistic 0.71 [intervalo de confianza (IC) 95% , 0,66 a 0,75], y c-statistic 0,70 [IC 95% 0,66 a 0,75], respectivamente; con baja fuerza de evidencia para ambos scores) y que el score HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, AVE, historia o predisposición de sangrado, INR lábil, edad avanzada [> 65 años], drogas/alcohol concomitantes) tiene la mayor discriminación para el riesgo de sangrado (fuerza de la evidencia moderada). Evidencia que evalúa las intervenciones para la prevención de AVE fue limitada por el pequeño número de estudios para comparaciones específicas y la falta de comparaciones directas de nuevos anticoagulantes, aunque muchos estudios incluidos eran ensayos aleatorios controlados de buena calidad en los cuales participaron más de 5.000 pacientes. Se encontró que un inhibidor del factor IIa (dabigatrán 150 mg) fue superior a la warfarina en la reducción de la incidencia de AVE (incluyendo AVE hemorrágico) o embolia sistémica (riesgo relativo [RR] 0,66; IC del 95%: 0,53 a 0,82), sin diferencia significativa en la ocurrencia de hemorragias graves (RR 0,93; IC 95% 0,81-1,07) (alta fuerza de la evidencia para ambos resultados). El inhibidor de Xa rivaroxaban no fue inferior a la warfarina en la prevención de AVE o embolia sistémica (fuerza moderada de la evidencia), con tasas similares de hemorragias graves y muerte (alta fuerza de la evidencia). El inhibidor de Xa apixaban fue superior a la warfarina en la reducción de la incidencia de AVE o embolia sistémica (hazard ratio [HR] 0,79; IC del 95%: 0,66 a 0,95; alta fuerza de la evidencia); hemorragia grave (HR 0,69; IC del 95%: 0,60 a 0,80; alta fuerza de la evidencia); y mortalidad por cualquier causa (HR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 0,998; fuerza moderada de la evidencia). Apixaban también fue superior a la aspirina en la reducción de la incidencia de AVE o embolía sistémica (HR 0,45; IC del 95%: 0,32 a 0,62), con eventos hemorrágicos similares, incluyendo hemorragias graves (HR 1,13; IC del 95%: 0,74 a 1,75), en los pacientes que no son adecuados para la anticoagulación oral (alta fuerza de la evidencia para ambos resultados). Sin embargo, ningún estudio compararó directamente las nuevas terapias. La evidencia para pacientes sometidos a procedimientos invasivos, el cambio entre las terapias anticoagulantes, e iniciar o reanudar el tratamiento anticoagulante posterior a eventos de sangrado mayor fue insuficiente.
CONCLUSIONES: En general, se encontró que los scores CHADS2 y CHA2DS2-VASc tienen la mejor capacidad de discriminación para los eventos de AVE en pacientes con FA entre los scores de riesgo que revisamos, mientras que HAS-BLED proporciona la mejor discriminación del riesgo de sangrado. Herramientas de imágenes requieren más evidencia en relación con su uso adecuado en la toma de decisiones clínicas. También se requiere mejor evidencia sobre la utilización de estos scores en los pacientes en terapia. Los nuevos anticoagulantes prometen de forma inicial reducir los AVE y eventos de sangrado en comparación con la warfarina, y apixaban demuestra seguridad y eficacia en pacientes que no son candidatos para el uso de warfarina. Sin embargo, se necesitan más estudios para escenarios clínicos claves relacionados con el uso de anticoagulantes y procedimientos, cambios o terapias-puente, y cuándo comenzar la anticoagulación después de un evento hemorrágico.
La prevención del ictus en la fibrilación auricular (SPAF) tradicionalmente se ha limitado a la aspirina y la warfarina. Basado en CHADS2 anotando estaba claramente delineado cuando la aspirina y la warfarina se utilizarían en pacientes individuales, pero muchos pacientes tuvieron que renunciar a la terapia recomendada debido a contraindicaciones o efectos adversos. Recientemente se ha producido un cambio de paradigma en SPAF, con opciones nuevas y prometedoras en el horizonte. Estas estrategias emergentes incluyen la terapia dual antiplaquetaria, la inhibición directa de la trombina, el factor Xa y la terapia de profilaxis mecánica. Con cada uno de estos enfoques antes mencionados no son de moderados a grandes ensayos clínicos que evalúan la eficacia comparativa de estos enfoques en los ensayos comparativos directos. A partir de una búsqueda en Ovid MEDLINE desde 1950 hasta la actualidad, hemos identificado sistemáticamente 15 ensayos aleatorios que comparaban dos fármacos tromboprofilácticos, dispositivos o procedimientos para SPAF. También se revisan, farmacológicas y farmacocinéticas ventajas y desventajas mecánicas específicas.
Esta revisión tiene como objetivo evaluar de forma sistemática la eficacia y seguridad de la oclusión percutánea de la aurícula izquierda (OPAI) en la prevención de ataque vascular encefálico (AVE) en pacientes con fibrilación auricular (FA). Se realizó una revisión sistemática de publicaciones revisadas por pares sobre OPAI anteriores a junio de 2011 en tres bases de datos electrónicas. Se identificaron catorce estudios para la evaluación. En general, la implantación fue exitosa en el 93% de los casos. Las tasas de mortalidad periprocedimiento y de AVE fueron 1,1% y 0,6%, respectivamente. La incidencia de derrame pericárdico/taponamiento cardíaco y la embolización del dispositivo fue de 4% y 0,7%, respectivamente. En el momento del último seguimiento (hasta 40 meses), la incidencia global de AVE en todos los estudios fue del 1,4% anual. La evidencia existente sugiere que la OPAI es un tratamiento relativamente seguro para los pacientes con FA. Sin embargo, hay una necesidad de mayor evaluación de su eficacia mediante ensayos controlados aleatorios extensos y bien diseñados.
The goal of this study was to compare the safety and effectiveness of individual antiembolic interventions in nonvalvular atrial fibrillation (AF): novel oral anticoagulants (NOACs) (apixaban, dabigatran, edoxaban, and rivaroxaban); vitamin K antagonists (VKA); aspirin; and the Watchman device.
METHODS AND RESULTS:
A network meta-analysis of randomized, clinical trials (RCTs) was performed. RCTs that included patients with prosthetic cardiac valves or mitral stenosis, mean or median follow-up <6 months, <200 participants, without published report in English language, and NOAC phase II studies were excluded. The placebo/control arm received either placebo or no treatment. The primary efficacy outcome was the combination of stroke (of any type) and systemic embolism. All-cause mortality served as a secondary efficacy outcome. The primary safety outcome was the combination of major extracranial bleeding and intracranial hemorrhage. A total of 21 RCTs (96 017 nonvalvular AF patients; median age, 72 years; 65% males; median follow-up, 1.7 years) were included. In comparison to placebo/control, use of aspirin (odds ratio [OR], 0.75 [95% CI, 0.60-0.95]), VKA (0.38 [0.29-0.49]), apixaban (0.31 [0.22-0.45]), dabigatran (0.29 [0.20-0.43]), edoxaban (0.38 [0.26-0.54]), rivaroxaban (0.27 [0.18-0.42]), and the Watchman device (0.36 [0.16-0.80]) significantly reduced the risk of any stroke or systemic embolism in nonvalvular AF patients, as well as all-cause mortality (aspirin: OR, 0.82 [0.68-0.99];
VKA:
0.69 [0.57-0.85]; apixaban: 0.62 [0.50-0.78]; dabigatran: 0.62 [0.50-0.78]; edoxaban: 0.62 [0.50-0.77]; rivaroxaban: 0.58 [0.44-0.77]; and the Watchman device: 0.47 [0.25-0.88]). Apixaban (0.89 [0.80-0.99]), dabigatran (0.90 [0.82-0.99]), and edoxaban (0.89 [0.82-0.96]) reduced risk of all-cause death as compared to VKA.
CONCLUSIONS:
The entire spectrum of therapy to prevent thromboembolism in nonvalvular AF significantly reduced stroke/systemic embolism events and mortality.
