CONTEXTO: corticosteroides prenatales para la maduración del feto han sido subutilizados, a pesar de la evidencia de sus beneficios en los casos de parto prematuro. OBJETIVO: Evaluar las estrategias de difusión destinadas a aumentar el uso adecuado de esta terapia. ESTUDIO Y LUGAR: Veinte y siete instituciones de tercer nivel de atención fueron asignados al azar a la difusión de las recomendaciones de la práctica habitual (n = 14) o la difusión habitual más un esfuerzo activo, la difusión se centró (n = 13). TEMAS: Obstetras y sus casos de parto pretérmino en los hospitales participantes. INTERVENCIÓN: Las recomendaciones de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) Conferencia de Consenso celebrada a finales de febrero-principios de marzo de 1994 fueron difundidos a principios de mayo de 1994. difusión habitual era la publicación de las recomendaciones y la aprobación por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. difusión activa fue un esfuerzo educativo un año de duración dirigido por un médico y un coordinador influyentes enfermera en cada instalación, que consiste en mesas redondas, un sistema de recordatorio gráfico, grupos de discusión de los escenarios de casos, el seguimiento y la retroalimentación. Medida de Resultado Principal: El uso o no uso de corticoides prenatales fue extraídos de los registros médicos de mujeres con derecho a luz en los hospitales que participaron en los 12 meses inmediatamente anteriores a la liberación de las recomendaciones del NIH (número promedio de registros resumir, 130) y en los 12 meses siguientes su puesta en libertad (número promedio de registros resumir, 122). RESULTADOS: Divulgación activa aumentó significativamente la probabilidad de uso de corticosteroides después de la conferencia. El uso aumentó de 33,0% de los pacientes elegibles que reciben corticosteroides a 57,6%, o un 75% respecto al inicio, en los hospitales de la difusión habitual. El uso aumentó de 32,9% a 68,3%, Orán 108% de incremento, en los hospitales de difusión activa. La edad gestacional y el diagnóstico materno afectado el uso de la terapia de forma compleja. CONCLUSIÓN: Un esfuerzo activo, la difusión se centró aumento de la eficacia de los métodos de difusión habituales cuando se combina con los principios fundamentales para cambiar las prácticas médico.
CONTEXTO: La hemorragia del tracto gastrointestinal superior (UGIH) es un trastorno frecuente y potencialmente amenazan la vida. La utilización de recursos pueden variar sin efecto adverso sobre los resultados del paciente. Guías de práctica clínica son una solución potencial para reducir la variación en la práctica, al tiempo que mejora los resultados del paciente.
OBJETIVO: Validar prospectivamente la seguridad, la aceptabilidad y el impacto de una guía de práctica clínica que define la duración de la estancia médicamente apropiado (LOS) para los pacientes hospitalizados con UGIH.
DISEÑO: Estudio prospectivo, controlado de series de tiempo de estudio con un diseño alternativo meses. Los inspectores de resultados y los pacientes fueron cegados para estudiar la asignación de grupos. ORIENTACIÓN: Un sistema de puntuación validados retrospectivamente con 4 variables independientes: la hemodinámica, el tiempo de sangrado, la comorbilidad y los resultados esofagogastroduodenoscopia (EGD) para predecir el riesgo de eventos adversos. El cuantitativa de los riesgos para el subgrupo de bajo riesgo fue del 0,6% (95% intervalo de confianza [IC], 0,0% -2,0%) para las complicaciones posteriores y el 0% (IC del 95%, 0,0% -0,9%) para las complicaciones potencialmente mortales de la esta evaluación retrospectiva.
ESCENARIO: Un 1000-cama, sin fines de lucro, afiliado a la universidad hospital de enseñanza.
Pacientes: Pacientes consecutivos adultos hospitalizados por UGIH aguda.
INTERVENCIÓN: La retroalimentación concurrente de la recomendación de guía (el mismo día del alta hospitalaria) a los médicos que atienden a pacientes con bajo riesgo de complicación. No hay información de riesgo se prestó durante los meses de control.
RESULTADOS: Setenta por ciento (209/299) de los pacientes UGIH alcanzado el estado de bajo riesgo de acuerdo a la directriz y por lo tanto potencialmente aptos para el alta temprana del hospital. Proporcionar información en tiempo real cuantitativa del riesgo (grupo de intervención solamente) se asoció con un aumento en el cumplimiento de la directriz del 30% al 70% (P <.001) y una disminución en la media (DE) LOS desde el 4,6 (3,5) días a 2,9 ( 1,3) días (reducción media de 1,7 días por paciente, p <.001). No hay diferencias en las complicaciones, el estado de salud del paciente, o la satisfacción del paciente se encontraron cuando se mide un mes después del alta. Una variable independiente la predicción de disminución para el hospital de Los pacientes de bajo riesgo se UGIH EGD temprano.
CONCLUSIONES: La implementación de la guía de práctica clínica de forma segura reduce hospital de Los seleccionados de pacientes de bajo riesgo con UGIH aguda. Además de validación prospectiva en otros contextos se justifica.
CONTEXTO: La eficacia de la contratación de los líderes locales de opinión médica para mejorar la calidad de la atención es poco conocida. OBJETIVO: Evaluar una intervención de las guías de aplicación de la educación clínico por líderes locales de opinión y retroalimentación sobre el desempeño de (1) aumentar el uso de medicamentos que salvan vidas (aspirina y trombolíticos en los pacientes ancianos elegibles, betabloqueantes en todos los pacientes elegibles) para el infarto agudo de miocardio ( IAM), y (2) disminuir el uso de una terapia potencialmente dañinos (lidocaína profiláctica). DISEÑO: Ensayo aleatorio controlado con el hospital como la unidad de asignación al azar, la intervención y análisis. AJUSTE: Treinta y siete hospitales de la comunidad en Minnesota. Pacientes: Todos los pacientes con IAM ingresados en hospitales estudio de más de 10 meses antes (1992-1993, N = 2409) o después (1995-1996, N = 2938) la intervención. INTERVENCIÓN: El uso de una encuesta validada, se identificaron los líderes de opinión en 20 hospitales experimentales que influyeron en pares a través de discusiones en grupos pequeños y grandes, las consultas informales, y las revisiones de los protocolos y vías clínicas. Se centraron en (1) prueba (la eficacia del medicamento), (2) comparación de resultados, y (3) las barreras al cambio. hospitales control recibieron por correo retroalimentación sobre el desempeño. Medición de resultados principales cambios Hospital específicos antes y después de la intervención en la proporción de pacientes elegibles de recibir cada fármaco en estudio. RESULTADOS: Entre los hospitales experimentales, el cambio mediano en la proporción de pacientes elegibles con mayores que reciben aspirina fue 0,13 (incremento del 17% del 0,77 al inicio del estudio), en comparación con un cambio de -0,03 en los hospitales de control (P =. 04). Para los beta-bloqueantes, los cambios respectivos fueron 0.31 (63% de aumento del 0,49 al inicio del estudio) frente a 0,18 (incremento del 30% del valor basal) para los controles (P =. 02). el uso de lidocaína disminuyó en alrededor del 50% en ambos grupos. La intervención no aumentó la trombólisis en los ancianos (de 0,73 al inicio del estudio), pero casi dos tercios de nonrecipients elegibles eran mayores de 85 años, tenía comorbilidades graves, o se presentan después de al menos 6 horas. CONCLUSIONES: El trabajo con los líderes de opinión y la retroalimentación que proporciona un rendimiento pueden acelerar la adopción de algunas terapias beneficiosas AMI (por ejemplo, aspirina, beta-bloqueantes). cambios seculares en el conocimiento y protocolos de los hospitales puede extinguir prácticas obsoletas (por ejemplo, lidocaína profiláctica). Sin embargo, es más difícil aumentar el uso de tratamientos eficaces, pero más riesgosos (por ejemplo, trombolisis) para los pacientes ancianos frágiles.
OBJETIVO: Los errores de omisión son una causa común de fallos en los sistemas. Los médicos a menudo no para pruebas o tratamientos necesarios para controlar / mitigar los efectos de otras pruebas o tratamientos. Los autores plantearon la hipótesis de que los recordatorios automatizados, basados en las guías a los médicos, siempre y cuando escribió las órdenes, podría reducir estas omisiones. DISEÑO: El estudio se realizó en la sala de medicina general, hospitalización de un hospital público de enseñanza. Facultad y housestaff de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, que utiliza computadoras para escribir las órdenes, se asignaron al azar a los grupos de intervención y control. Como médicos de intervención escribió las órdenes de una de las 87 pruebas seleccionadas o tratamientos, el equipo sugirió órdenes que se necesitan para detectar o mejorar las reacciones adversas a las órdenes de disparo. Los médicos pueden aceptar o rechazar estas sugerencias. RESULTADOS: Durante la prueba de 6 meses, los avisos sobre los pedidos de corolario se presentaron a 48 médicos de intervención y retención de 41 médicos de control. médicos de intervención ordenada por orden sugerido corolario en el 46,3% de los casos en los que recibieron un recordatorio, en comparación con un 21,9% de cumplimiento por los médicos de control (p <0,0001). Los médicos discriminado en su aceptación de los pedidos sugeridos, fácil aceptar algunas y rechazar otros. Había un tercio menos de las intervenciones iniciadas por los farmacéuticos con los médicos en la intervención de grupos de control. CONCLUSIÓN: Este estudio demuestra que las estaciones de trabajo médico, vinculados a una completa historia clínica electrónica, puede ser un medio eficaz para disminuir los errores de omisión y la mejora de la adherencia a las guías de práctica.
Nuestro objetivo fue determinar si una intervencion educativa y guía para dietéticos mejores médicos asesoramiento de pacientes con colesterol alto sangre y produjo cambios beneficiosos en las dietas y los niveles de colesterol de los pacientes. Hemos instituido un diseño factorial, multicéntrico, juicio aleatorio, controlados con placebo para probar dos intervenciones. Probamos el juicio en clínicas de atención de la continuidad de los residentes de medicina interna en siete centros médicos comunitarios y Universidad en el norte y oriental de Estados Unidos. Nuestros participantes fueron 130 residentes de medicina interna y 254 pacientes ambulatorios adultos con niveles de colesterol de la sangre de 240-300 mg/dL. Las intervenciones incluyeron un programa educativo para médicos residentes diseñado para mejorar sus habilidades y confianza en dietética Consejería (dos sesiones de una hora con materiales impresos especialmente preparados para su uso en Consejería) y visitar una intervención guía, que fue una determinación de colesterol sanguíneo de Acuciosidad antes a la clínica del paciente. Conocimientos, actitudes y comportamientos comunicados médicos residentes fueron evaluados antes de la intervención y 10 meses más tarde mediante auditorías de gráfico y cuestionarios. Comportamientos de los residentes también fueron evaluados por la entrevistas de salida con los pacientes. Conocimientos, actitudes, comportamientos y acuciosidad niveles de colesterol de la sangre de los pacientes se midieron en la línea de base y 10 meses más tarde. El programa educativo aumentó el porcentaje de médicos que estaban seguros en proporcionar asesoramiento dietético eficaz (línea de base de 26% a 67% - 78%; P <.01. La intervención guía aproximadamente duplica la frecuencia de médico Consejería (P =.0005) y aumentó la probabilidad de que los pacientes podrían intentar cambiar sus dietas. Cuando se combinaron ambas intervenciones, la mayoría de los resultados fueron mejores, aunque no estadísticamente significativa. Los niveles de colesterol, sin embargo, disminuyeron sólo marginalmente y fueron no difiere entre los grupos de seguimiento de 10 meses. A pesar del éxito en cambiar las actitudes y comportamientos de los médicos y el aumento de la voluntad de los pacientes a cambiar su dieta, no hubo ningún cambio significativo en los niveles de colesterol de los pacientes. Medical Subject Headings (MeSH): aleatorizado controlado; colesterol; educación del paciente; terapia de comportamiento; educación, médica; dieta.
OBJETIVO: Determinar la eficacia de la auditoría médica como un medio para mejorar el uso de trombolíticos intravenosos en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio.
Diseño: análisis de series temporales de observaciones en cuatro hospitales del estudio que realice las auditorías repetidas y la retroalimentación en comparación con el control de un hospital.
AJUSTE: Cinco hospitales generales de distrito en el noroeste de la Región del Támesis entre abril de 1991 y julio de 1992.
Sujetos: 2593 pacientes ingresados como emergencias con sospecha de infarto agudo de miocardio.
Principales medidas de resultado: Proporción de casos elegibles que reciben terapia trombolítica intravenosa se observa en cada auditoría y la proporción de pacientes en los que se utilizó esta terapia adecuada.
RESULTADOS: En la evaluacion inicial, la proporción de casos elegibles que reciben terapia trombolítica en los cuatro hospitales del estudio fueron de 94%, 60%, 58% y 57%, y el 53% en el hospital de control. Después de tres auditorías en cada hospital de estudio durante el año siguiente, las proporciones variaron de un 88% (6%), el 92% (+32%), el 95% (+37%) y 7.796 (20%) . Mientras tanto, el porcentaje de control en el hospital aumentó al 68% (+15%). La tendencia en el tiempo fue significativo en los hospitales de segundo y tercero, pero no en los hospitales del estudio de otros dos o el hospital de control. Reclasificación de los casos en que la fiabilidad del diagnóstico era pobre alterado en la medida pero no la dirección de las tendencias observadas. En general, la adecuación de uso de la terapia trombolítica aumenta con las tasas de tratamiento cada vez mayores. Hubo una sugerencia, sin embargo, que el control continuo de la presencia de altas tasas de tratamiento puede haber conducido a una reducción en la adecuación.
CONCLUSIONES: La auditoría médica puede ser un medio eficaz para mejorar el uso de trombolíticos intravenosos. Es posible que la auditoría puede resultar en un uso inadecuado mayor.
OBJETIVOS: Evaluar el impacto de la aplicación de las reglas del tobillo de Ottawa sobre las solicitudes de radiología de los hospitales franceses durante un período de intervención de 5 meses y el impacto del uso de carteles solo para mantener el efecto de las normas durante un período de 5 meses después de la intervención .
Diseño: ensayo clínico aleatorizado multicéntrico controlado precedido y seguido por estudios de observación de las prácticas radiológicas.
ESCENARIO: Los servicios de urgencias de 5 hospitales universitarios de la Universidad de París Asistencia Pública-Hospitales de París.
Pacientes: Un total de 2218, 1911, y 851 pacientes de todos los mayores de 18 años o más-que fueron vistos por agudo de tobillo o lesiones en la parte media del pie los servicios de urgencias durante el pre-intervención, intervención, y los períodos posteriores a la intervención, respectivamente.
Intervención: Aplicación de las reglas del tobillo de Ottawa por parte de los médicos al servicio de urgencias en los hospitales de intervención (mediante reuniones, carteles, tarjetas de bolsillo, y formularios de datos). Durante el período posterior a la intervención, los carteles sólo se usan para mantener el efecto de la intervención.
La variable principal: Porcentaje de pacientes en los que se solicitó una radiografía.
RESULTADOS: Durante el período pre-intervención, el 98% y el 98,5% de los pacientes fueron referidos para la radiografía de los grupos de intervención y control, respectivamente. Durante el período de intervención, las proporciones medias de los pacientes remitidos para la radiografía de los médicos fue de 78.9% en el grupo intervención y 99% en el grupo control (p = 0,03). Entre previa a la intervención y los períodos de intervención, una reducción relativa del 22,4% (95% intervalo de confianza [IC]: 19,8% -24,9%) en las solicitudes de radiografía se observó en el grupo de intervención, mientras que las solicitudes aumentaron un 0,5% (IC del 95%, 0% -1,4%) en el grupo control. Durante el período post-intervención, la proporción de solicitudes de radiología de los hospitales de intervención fue inferior a la proporción observada en el período previo a la intervención (83,1% vs 98%).
CONCLUSIONES: La implementación de las reglas del tobillo de Ottawa reducción significativa de las solicitudes de radiografía en los hospitales franceses. Utilizando una estrategia de implantación después de la intervención mínima, el efecto de esta intervención disminuido, pero persistió después de que se suspendió.
SIN ETIQUETAR: Guías de práctica clínica han sido promovidos como una forma efectiva de reducir costos y mantener una atención de calidad.
OBJETIVO: Estudiar una guía práctica para acortar la duración de la estancia para los pacientes hospitalizados con exacerbación de la EPOC.
MÉTODOS: Estudiamos retrospectivamente una guía práctica para identificar a pacientes que se encontraban bajo riesgo de complicaciones de la exacerbación de la EPOC y por lo tanto potencialmente apto para alta temprana del hospital. Luego estudió prospectivamente la directriz práctica mediante una serie de tiempo de intervención y control alternativo de mes durante un período de 12 meses.
RESULTADOS: La directriz práctica se estudió retrospectivamente en 250 pacientes consecutivos hospitalizados con exacerbación de la EPOC. De los 250 pacientes, 237 pacientes (94,8%) fueron clasificados como de bajo riesgo después de 72 horas de hospitalización y eran potencialmente aptos para la aprobación de la gestión. En el estudio prospectivo, pocos pacientes (24 de 124 o 19%) fueron identificados para la aplicación de la directriz. Sin embargo, en aquellos pacientes que fueron identificados, duración de la estancia no fue estadísticamente diferente. Los datos también mostraron que había acortado la duración de la estancia para grupos de intervención y control durante este tiempo.
CONCLUSIÓN: Ciertas pautas de práctica pueden aparecer eficaces en estudios pero realmente pueden carecer de eficacia cuando se aplica en entornos clínicos y pueden incluso aumentar los costos. Demostramos la importancia de la evaluación prospectiva de guías de práctica clínica antes de recomendar la aplicación generalizada.
ANTECEDENTES: Oportunidades perdidas para vacunas están asociadas con underimmunization de niños en edad preescolar. Las políticas de práctica limitar vacunas programadas visitas preventivas y directrices que requieren tutores legales firmar los formularios de consentimiento para las vacunas son 2 factores que contribuyen a la pérdida de oportunidades. Sin embargo, métodos para cambiar estas políticas no han sido evaluados suficientemente.
OBJETIVO: A medida de la efectividad de la (1) cambio de políticas prácticas para incorporar la nueva norma nacional de pantalla y vacunar a los niños elegibles en Oficina de todas las visitas y los requisitos de firma de tutor eliminando (2).
Diseño: A controlado aleatorizado de 2 intervenciones: (1) cambiar la política práctica y rutina para tener pantalla de enfermeras de oficina para el estado de inmunización en todas las visitas, adjuntar cartas de recordatorio inmunización para gráficos médicos para pacientes elegibles y tienen proveedores de vacunar a los niños elegibles (intervención "sin oportunidades perdidas") y (2) cambiantes directrices prácticas para permitir vacunas sin la firma de un tutor legal. La primera intervención se realizó en ambos sitios; la segunda sólo en el centro de salud de barrio (NHC).
CONFIGURACIÓN: Un pediatra continuidad clínica en un hospital de enseñanza (en lo sucesivo, clínica) y un centro nacional de huracanes.
PACIENTES: Inscritos en el juicio fueron pacientes de la clínica de 1005 y 983 NHC pacientes, 0 a 2 años de edad.
PRINCIPALES medidas de resultado: Perdió oportunidad tasas, las tasas de inmunización y tarifas de los servicios preventivos.
RESULTADOS: Eliminar el requisito de firma de un tutor legal no tenía efecto en cualquiera de las medidas de resultado. La no intervención de oportunidades perdidas fue parcialmente eficaz. Estudio de los pacientes tenían ligeramente menos oportunidades perdidas que los pacientes de control en cada sitio: (vs 0.60 0.90 por paciente por año en la clínica, P =. 01; 1.1 vs 1.3 por paciente por año en el Centro Nacional de huracanes, P =.02. Para los pacientes del grupo de estudio, tarjetas de recordatorio de inmunización se adjuntaron a gráficos médicos en sólo un tercio de vacuna elegibles visitas; Cuando adjunta, notablemente aumentado vacunación por proveedores (odds ratio para vacunar en una visita fue 6,9 visitas comparando cuando cartas de recordatorio de vacunación fueron acoplados vs no conectados). Sin embargo, al final del estudio, las tasas de inmunización fueron similares para los grupos de estudio y control en cada sitio. El número de días undervaccinated fue ligeramente menor de grupo en la clínica que el grupo de control de estudio de las no oportunidades perdidas (56 días vs 77 días, P < 001), pero fueron similares para ambos grupos en el Centro Nacional de huracanes. No hubo diferencias en las tasas de exámenes o visitas preventivas entre los grupos de estudio y control.
CONCLUSIONES: Las intervenciones evaluadas para reducir las oportunidades perdidas no aumentó las tasas de inmunización. El principal problema fue falta de pantalla para el estado de inmunización en todas las visitas. Se requerirán intervenciones más eficaces para superar las barreras dentro de las prácticas de atención primaria ocupado para reducir sustancialmente las oportunidades perdidas.
Un estudio aleatorio de prueba de dos crossover periodo se realizó en el Servicio de Urgencias (A & E) del Departamento del Hospital Universitario de Nijmegen (Países Bajos). Se evaluó lo que el impacto fue de (obligatoria) la consulta de un protocolo para el manejo de los traumatismos aislados de decisiones sobre el tratamiento de los residentes. Los ocho residentes de cirugía que habitualmente trabajaban en el departamento de A & E participó en el juicio. Todos los pacientes que entraron en el departamento de A & E entre el 13 de octubre 1992 y 9 de junio de 1993, de 16 años de edad o mayores con una fractura aislada sin lesiones concomitantes fueron admitidos en el estudio. Durante los períodos experimentales, el protocolo de gestión estaba disponible en el ordenador (usando ProtoView) y durante los períodos de control sobre el papel. Mediciones principales ajustes fueron realizados por los residentes de tratamiento (después de consultar diferentes fuentes de información), y su opinión acerca ProtoView como fuente de información evaluada por medio de un cuestionario. Cuando la consulta del protocolo era obligatorio, los residentes cambiaron sus tratamientos casi cuatro veces más a menudo hacia el protocolo que durante los períodos de control (P = 0,01 prueba de Chi cuadrado). La mayoría de los residentes se encuentran ProtoView fácil de usar, que le gustaba como una fuente útil de capacitación, mientras que la mitad de ellos dijeron que usarían el sistema en la práctica clínica diaria. Llegamos a la conclusión de que la consulta obligatoria con el protocolo ProtoView influyó positivamente en cumplimiento del protocolo.
corticosteroides prenatales para la maduración del feto han sido subutilizados, a pesar de la evidencia de sus beneficios en los casos de parto prematuro.
OBJETIVO:
Evaluar las estrategias de difusión destinadas a aumentar el uso adecuado de esta terapia.
ESTUDIO Y LUGAR:
Veinte y siete instituciones de tercer nivel de atención fueron asignados al azar a la difusión de las recomendaciones de la práctica habitual (n = 14) o la difusión habitual más un esfuerzo activo, la difusión se centró (n = 13).
TEMAS:
Obstetras y sus casos de parto pretérmino en los hospitales participantes.
INTERVENCIÓN:
Las recomendaciones de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) Conferencia de Consenso celebrada a finales de febrero-principios de marzo de 1994 fueron difundidos a principios de mayo de 1994. difusión habitual era la publicación de las recomendaciones y la aprobación por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. difusión activa fue un esfuerzo educativo un año de duración dirigido por un médico y un coordinador influyentes enfermera en cada instalación, que consiste en mesas redondas, un sistema de recordatorio gráfico, grupos de discusión de los escenarios de casos, el seguimiento y la retroalimentación. Medida de Resultado Principal: El uso o no uso de corticoides prenatales fue extraídos de los registros médicos de mujeres con derecho a luz en los hospitales que participaron en los 12 meses inmediatamente anteriores a la liberación de las recomendaciones del NIH (número promedio de registros resumir, 130) y en los 12 meses siguientes su puesta en libertad (número promedio de registros resumir, 122).
RESULTADOS:
Divulgación activa aumentó significativamente la probabilidad de uso de corticosteroides después de la conferencia. El uso aumentó de 33,0% de los pacientes elegibles que reciben corticosteroides a 57,6%, o un 75% respecto al inicio, en los hospitales de la difusión habitual. El uso aumentó de 32,9% a 68,3%, Orán 108% de incremento, en los hospitales de difusión activa. La edad gestacional y el diagnóstico materno afectado el uso de la terapia de forma compleja.
CONCLUSIÓN:
Un esfuerzo activo, la difusión se centró aumento de la eficacia de los métodos de difusión habituales cuando se combina con los principios fundamentales para cambiar las prácticas médico.
