BACKGROUND: Treat to target (TTT) is a broad concept for treating patients with rheumatoid arthritis (RA). It involves setting a treatment target, usually remission or low disease activity (LDA). This is often combined with frequent patient assessment and intensive and rapidly adjusted drug treatment, sometimes based on a formal protocol.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of TTT compared with routine care.
DATA SOURCES: Databases including EMBASE and MEDLINE were searched from 2008 to August 2016.
REVIEW METHODS: A systematic review of clinical effectiveness was conducted. Studies were grouped according to comparisons made: (1) TTT compared with usual care, (2) different targets and (3) different treatment protocols. Trials were subgrouped by early or established disease populations. Study heterogeneity precluded meta-analyses. Narrative synthesis was undertaken for the first two comparisons, but was not feasible for the third. A systematic review of cost-effectiveness was also undertaken. No model was constructed as a result of the heterogeneity among studies identified in the clinical effectiveness review. Instead, conclusions were drawn on the cost-effectiveness of TTT from papers relating to these studies.
RESULTS: Sixteen clinical effectiveness studies were included. They differed in terms of treatment target, treatment protocol (where one existed) and patient visit frequency. For several outcomes, mixed results or evidence of no difference between TTT and conventional care was found. In early disease, two studies found that TTT resulted in favourable remission rates, although the findings of one study were not statistically significant. In established disease, two studies showed that TTT may be beneficial in terms of LDA at 6 months, although, again, in one case the finding was not statistically significant. The TICORA (TIght COntrol for RA) trial found evidence of lower remission rates for TTT in a mixed population. Two studies reported cost-effectiveness: in one, TTT dominated usual care; in the other, step-up combination treatments were shown to be cost-effective. In 5 of the 16 studies included the clinical effectiveness review, no cost-effectiveness conclusion could be reached, and in one study no conclusion could be drawn in the case of patients denoted low risk. In the remaining 10 studies, and among patients denoted high risk in one study, cost-effectiveness was inferred. In most cases TTT is likely to be cost-effective, except where biological treatment in early disease is used initially. No conclusions could be drawn for established disease.
LIMITATIONS: TTT refers not to a single concept, but to a range of broad approaches. Evidence reflects this. Studies exhibit substantial heterogeneity, which hinders evidence synthesis. Many included studies are at risk of bias.
FUTURE WORK: Future studies comparing TTT with usual care must link to existing evidence. A consistent definition of remission in studies is required. There may be value in studies to establish the importance of different elements of TTT (the setting of a target, the intensive use of drug treatments and protocols pertaining to those drugs and the frequent assessment of patients).
CONCLUSION: In early RA and studies of mixed early and established RA populations, evidence suggests that TTT improves remission rates. In established disease, TTT may lead to improved rates of LDA. It remains unclear which element(s) of TTT (the target, treatment protocols or increased frequency of patient visits) drive these outcomes. Future trials comparing TTT with usual care and/or different TTT targets should use outcomes comparable with existing literature. Remission, defined in a consistent manner, should be the target of choice of future studies.
STUDY REGISTRATION: This study is registered as PROSPERO CRD42015017336.
FUNDING: The National Institute for Health Research Health Technology Assessment programme.
OBJETIVOS: Identificar los factores que diferencian entre los sistemas de soporte de decisiones clínicas informatizadas eficaces e ineficaces en términos de mejoras en el proceso de atención o en los resultados del paciente.
Diseño: Análisis de metarregresión de ensayos controlados aleatorios.
FUENTES DE DATOS: Una base de datos de características y efectos de estos sistemas de apoyo derivadas de 162 ensayos controlados aleatorios identificados en una revisión sistemática reciente. Se estableció contacto con los autores de ensayos para confirmar la exactitud de los datos y para ayudar a priorizar las funciones para la prueba.
Principales medidas de resultado: sistemas "eficaces" se definieron como aquellos sistemas que mejoraron primaria (o el 50% de secundaria) informaron resultados de proceso de atención o salud del paciente. Se utilizaron modelos de regresión logística simple y múltiple para probar las características de asociación con la eficacia del sistema con varios análisis de sensibilidad.
RESULTADOS: Los sistemas que presentan consejos de gráficos o de entrada de pedidos interfaces de sistemas electrónicos tenían menos probabilidades de ser eficaces (odds ratio 0,37, IC del 95% 0,17 a 0,80). Sistemas más probabilidades de tener éxito prestado asesoramiento para los pacientes, además de profesionales (2.77, 1.7 a 7.17), los profesionales que hayan de proporcionar una razón de más de a caballo consejo (11,23, 1,98 a 63,72), o fueron evaluados por sus desarrolladores (4.35, 1.66 a 11,44). Estos resultados fueron consistentes a través de diferentes métodos estadísticos, en la validación interna, y tras ajustar por otros factores potencialmente importantes.
CONCLUSIONES: Se identificaron varios factores que podrían explicar parcialmente por qué algunos sistemas tienen éxito y otras fracasan. La presentación de apoyo a las decisiones dentro de sistemas de cartas o de entrada de pedidos electrónicos están asociados con el fracaso en comparación con otras formas de prestar asesoramiento. Las probabilidades de éxito son mayores para los sistemas que requieren los profesionales para proporcionar razones cuando el exceso de montar consejos que para los sistemas que no lo hicieron. Las probabilidades de éxito también fueron mejores para los sistemas que proporcionan asesoramiento al mismo tiempo a los pacientes y los profesionales. Por último, la mayoría de los sistemas fueron evaluados por sus propios desarrolladores y esas evaluaciones eran más propensos a mostrar un beneficio que los realizados por un tercero.
OBJETIVOS: Presentar un panorama actualizado de los estudios de control ajustados con un objetivo de tratamiento fijo («Tratar al objetivo '), al informar sobre (sostenido) la remisión de la artritis reumatoide (AR).
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda electrónica de la base de datos Medline (PubMed), Embase y Cochrane se realizó en julio de 2012 para identificar los ensayos y estudios de abordar un estricto control con informes tratar al objetivo en (sostenido) la remisión, independientemente de la definición o la duración. Junto a una revisión narrativa de los estudios identificados, un meta-análisis formal se llevó a cabo la puesta en común los resultados de estudios que comparan los efectos de un estricto control y tratamiento al objetivo brazo estrategia con las de una estrategia de atención habitual.
Resultados: Trece estudios fueron encontrados, 4 efectos de comparación de un control estricto a los de la atención habitual, una comparación de los efectos de las 2 estrategias con los FARME mismos objetivos pero con diferentes tratamientos, y 8 que comparan los efectos de las estrategias de control ajustadas con FARME diferentes pero con el objetivo del tratamiento mismo. Las tasas de remisión diferente en una amplia gama en estos estudios, pero en general, no fueron mayores en los estudios que aplican un DMARD biológico desde el inicio en comparación con los estudios iniciales con las estrategias convencionales DMARD. El meta-análisis de los 4 estudios que compararon un control estricto versus atención habitual demuestra que la aplicación de un tratamiento a la estrategia de objetivo (cualquiera) aparecieron aproximadamente al doble las tasas de remisión de los pacientes participantes AR temprana.
CONCLUSIONES: Los ensayos que comparaban los brazos apretados de control muestran que, en general, cuanto más intensa es la estrategia, la más estricta el objetivo del tratamiento y el más estricto el control estricto, mejores tasas de remisión. No parece obligado a comenzar con un FARME biológico para obtener buenos resultados en los estudios de control estrechos.
Cuestionarios de auto-reporte de pacientes proporcionan un enfoque de fácil implementación, para la evaluación cuantitativa de los pacientes con artritis reumatoide (AR) en los entornos de atención habituales. Paciente informó los resultados (OPIs) en estos cuestionarios y un índice que incluye sólo las medidas de auto-informe del paciente, RAPID3 (evaluación sistemática del paciente Índice de datos), distingue activa de tratamientos de control de la misma eficacia que otras medidas en los ensayos clínicos del metotrexato, leflunomida, adalimumab, abatacept y certolizumab. RAPID3 se correlaciona significativamente con los índices que incluyen el recuento de articulaciones formales y pruebas de laboratorio, como la actividad de la enfermedad anotar 28 (DAS28) y la enfermedad clínica índice de actividad (CDAI), en ensayos clínicos y la atención clínica, incluyendo las categorías de alta moderada, baja gravedad,, y remisión. Paciente de auto-reporte cuestionarios presentan ventajas adicionales que el mismo observador (el paciente) completa puntuaciones cuantitativas en cada encuentro, independientemente del ajuste y el paciente hace la mayoría del trabajo para proporcionar un índice. Finalización de un cuestionario ayuda al paciente a prepararse para la visita, y mejora la comunicación entre médico y paciente. Este artículo resume la evidencia relativa a los OPI en los ensayos clínicos y la atención clínica en la documentación de actividad de la enfermedad bajo y la remisión, incluyendo un meta-análisis de estudios que documentan el valor de usar los OPIs para implementar 'tratar-al objetivo. " Cuestionarios de auto-informe del paciente deben complementarse con un examen cuidadoso y común, y no impiden la realización de un recuento de articulaciones formal o cualquier otra medida por un médico tratante. Cuestionarios de autoinforme del paciente pueden proporcionar un método útil y rentable para implementar tratar para objetivo en pacientes con AR, así como otras enfermedades reumáticas.
OBJETIVO: Describir los medios de optimizar la terapia con metotrexato para la artritis reumatoide en la práctica clínica diaria, basado en una revisión sistemática de la literatura.
MÉTODOS: Revisión sistemática de la literatura mediante búsquedas en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane y la revisión de las comunicaciones a las reuniones de la ACR y EULAR para los estudios sobre el metotrexato dosis iniciales que, tamaños de incremento de dosis y los intervalos, las dosis máximas, y vías de administración en pacientes con artritis reumatoide . Se utilizó un sistema de puntuación apropiada para evaluar la calidad metodológica de cada estudio seleccionado.
RESULTADOS: Se identificaron 519 estudios, de los cuales 11 fueron seleccionados en base a los títulos y resúmenes de entonces los artículos completos. El metotrexato fue plenamente eficaces cuando se inicia en una dosis alta (más de 10 mg / semana por vía oral) que se incrementó posteriormente por 5mg / mes hasta 25-30 mg / semana, (1) con los ajustes apropiados basados en la actividad de la enfermedad clínica y la tolerancia de cada paciente . Para una dosis de metotrexato dado, la administración parenteral fue más eficaz y produce menos efectos adversos gastrointestinales que la administración oral.
CONCLUSIÓN: La información suministrada por este apoyo revisión sistemática de dosis más alta de partida, con un esquema intensivo aumento de la dosis y el recurso a la administración parenteral en caso de falta de respuesta o intolerancia al metotrexato oral. Deberán mejorar la gestión de los pacientes que recibieron la terapia con metotrexato para la artritis reumatoide.
ANTECEDENTES: Los sistemas computarizados de apoyo a las decisiones clínicas (CCDSSs) para el manejo de la terapia de drogas están diseñados para promover el uso de medicamentos seguros y eficaces. Datos que demuestran la eficacia de CCDSSs para la mejora de la terapia con medicamentos es necesario para las decisiones de adopción informadas. El objetivo de esta revisión fue evaluar sistemáticamente los ensayos controlados aleatorios que evaluaron los efectos de CCDSSs para la gestión del tratamiento farmacológico en el proceso de atención y los resultados del paciente. También trató de identificar el sistema y características de los estudios que predicen los beneficios.
MÉTODOS: Se realizó una revisión de asociación que toma las decisiones-investigador sistemático. Se actualizaron las recomendaciones anteriores (1998, 2005) mediante búsquedas en MEDLINE, EMBASE, EBM Reviews, inspecciones y otras bases de datos y listas de referencia de consultoría hasta enero de 2010. Los autores de un 82% de los estudios incluidos confirmada o complementada extrajeron los datos. Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios que evaluaron el efecto sobre el proceso de atención o resultados de los pacientes de un CCDSS para la gestión de quimioterapia en comparación con la atención prestada sin CCDSS. Un estudio se considera que tienen un efecto positivo (es decir, CCDSS mostraron una mejoría) si al menos el 50% de los resultados de los estudios pertinentes fueron estadística y significativamente positivo.
RESULTADOS: Sesenta y cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión, incluyendo 41 estudios nuevos desde la revisión anterior. La calidad metodológica fue alta y sin cambios con el tiempo. CCDSSs proceso de mejora en los cuidados en 37 de los 59 estudios de evaluación de este tipo de resultado (64%, 57% de todos los estudios). Veintinueve ensayos evaluaron los resultados del paciente, de los cuales seis ensayos (21%, 9% de todos los ensayos) informaron mejorías.
CONCLUSIONES: CCDSSs incompatible mejora de los procesos de las medidas de atención y raramente mejora de los resultados del paciente. La falta de beneficios para el paciente y la clara falta de datos sobre los daños y los costes impiden a una recomendación de adoptar CCDSSs para la gestión del tratamiento farmacológico.
OBJETIVOS: Los estudios de estricto control, incluyendo evaluaciones periódicas de la actividad de la enfermedad han demostrado que este enfoque tiene efectos beneficiosos sobre la actividad de la enfermedad, la discapacidad y el daño articular en el tratamiento de pacientes con AR. Algunos de estos estudios incluyeron un control estricto con el tratamiento protocolizado, mientras que otros aplican un estricto control sin tratamiento protocolizado. El objetivo de este estudio fue comparar los efectos de un control estricto con la atención habitual y para comparar los efectos de los estudios de control de reducidos con y sin ajustes de tratamiento protocolizados. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura se realizó para identificar los ensayos clínicos en artritis reumatoide, que evaluó las estrategias de control ajustados en comparación con la atención habitual. Hay dos tipos de estudio se compararon: (i) los que utilizan el seguimiento actividad de la enfermedad con los ajustes de tratamiento protocolizado, y (ii) los que utilizan el seguimiento actividad de la enfermedad sin necesidad de ajustes de tratamiento protocolizados. El PubMed y Cochrane bases de datos se realizaron búsquedas desde 1995 hasta 2009. Medida de resultado primaria fue el cambio medio en el DAS 28-articular (DAS-28), que fue utilizado en un modelo de efectos aleatorios meta-análisis. RESULTADOS: Seis ensayos controlados con respecto a un estricto control en pacientes con AR fueron incluidos en el meta-análisis. En todos los ensayos, los pacientes tratados en los brazos de control ajustados tenían significativamente más altos del DAS-28 respuestas que los pacientes tratados de acuerdo con la atención habitual [diferencia de medias ponderada (DMP) = 0,59, p <0,001]. Por otra parte, un estricto control fue significativamente más efectiva (p <0,001) por medio de ajustes de tratamiento protocolizados (DPP = 0,97) en comparación con los no protocolizado de seguimiento de la actividad de la enfermedad (DMP = 0,25). CONCLUSIÓN: El control estricto en la AR como resultado significativamente mejores resultados clínicos que la atención habitual. Se sugiere, pero no demostró que el control estricto con los ajustes de tratamiento protocolizado es más beneficioso que si no se utiliza dicho protocolo.
Resumir las pruebas existentes en un enfoque orientado a meta para la artritis reumatoide (AR) de tratamiento.
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura incluyendo todos los ensayos clínicos que prueban los valores clínicos, funcionales, estructurales o de un método de tratamiento específico. Nuestra búsqueda cubiertos en Medline, Embase y la Cochrane hasta diciembre de 2008, así como resúmenes de congresos (2007, 2008).
RESULTADOS: La búsqueda arrojó 5881 citas de primaria, después de que el proceso de selección, 76 documentos fue sometido a revisión detallada. De éstos, sólo siete ensayos clínicos se extrajeron estratégicas: cuatro estudios, los pacientes asignados al azar a un tratamiento de rutina o selectiva, dos compararon dos objetivos diferentes al azar y un tratamiento de comparación dirigida a un grupo de control histórico. Cinco ensayos tratado con los primeros pacientes con AR. Todos los estudios identificados mostraron significativamente mejores resultados clínicos de los enfoques dirigidos que los enfoques de rutina. La discapacidad se informó en dos estudios, sin diferencias entre los grupos. Cuatro estudios compararon los resultados radiográficos, que muestran dos beneficios significativos del enfoque selectivo.
Conclusión: Sólo unos pocos estudios aleatorios empleados un ambiente controlado para probar el valor del tratamiento para un objetivo específico. Sin embargo, la evidencia proporcionada por unanimidad de los beneficios de enfoques específicos. Sin embargo, más datos sobre los resultados radiográficos y funcionales en los pacientes con AR establecida se necesitan.
OBJETIVOS: Revisar sistemáticamente la literatura disponible sobre la dosis óptima y la vía de administración de metotrexato en pacientes con artritis reumatoide (AR), como una base de pruebas para la generación de recomendaciones de práctica clínica.
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura se llevó a cabo en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y American College of Rheumatology / Liga Europea contra el Reumatismo resúmenes de reuniones, en busca de ensayos controlados aleatorios que evaluaron diferentes dosis o vías de administración de metotrexato en la artritis reumatoide. Los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión predefinidos se revisaron de manera sistemática y la calidad de tasación fue. Los tamaños del efecto y los odds ratios para los clínicos, radiológicos y los resultados de toxicidad se calcularon y se compararon directa o indirectamente entre los grupos de estudio que utilizan metotrexato en dosis diferentes o por diferentes vías.
RESULTADOS: Un total de 38 publicaciones de un total de 1748 referencias identificadas se incluyó en la revisión. Comenzar con dosis de 25 mg / semana o la escalada rápida con 5 mg / mes a 25-30 mg / semana se asocia con mayores tamaños del efecto clínico y más (gastrointestinal) los eventos adversos en comparación con dosis de 5-15 mg / semana o la escalada lenta . A partir de 15 mg / semana de metotrexato por vía subcutánea u oral se asoció con mayor eficacia clínica, pero más el retiro debido a la toxicidad en la AR temprana. En la AR de larga data, tras el fracaso de 15-20 mg / semana por vía oral, el cambio a 15 mg / semana por vía intramuscular con un aumento posterior de la dosis no se tradujo en una mayor eficacia.
Conclusiones: A partir del metotrexato 15 mg / semana por vía oral, aumentando con 5 mg / mes a 25-30 mg / semana, o la dosis máxima tolerable, con un interruptor posterior a la administración subcutánea en el caso de una respuesta insuficiente, parece ser el óptima basada en la evidencia de dosificación y de enrutamiento de recomendación de metotrexato en la artritis reumatoide.
Treat to target (TTT) is a broad concept for treating patients with rheumatoid arthritis (RA). It involves setting a treatment target, usually remission or low disease activity (LDA). This is often combined with frequent patient assessment and intensive and rapidly adjusted drug treatment, sometimes based on a formal protocol.
OBJECTIVE:
To investigate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of TTT compared with routine care.
DATA SOURCES:
Databases including EMBASE and MEDLINE were searched from 2008 to August 2016.
REVIEW METHODS:
A systematic review of clinical effectiveness was conducted. Studies were grouped according to comparisons made: (1) TTT compared with usual care, (2) different targets and (3) different treatment protocols. Trials were subgrouped by early or established disease populations. Study heterogeneity precluded meta-analyses. Narrative synthesis was undertaken for the first two comparisons, but was not feasible for the third. A systematic review of cost-effectiveness was also undertaken. No model was constructed as a result of the heterogeneity among studies identified in the clinical effectiveness review. Instead, conclusions were drawn on the cost-effectiveness of TTT from papers relating to these studies.
RESULTS:
Sixteen clinical effectiveness studies were included. They differed in terms of treatment target, treatment protocol (where one existed) and patient visit frequency. For several outcomes, mixed results or evidence of no difference between TTT and conventional care was found. In early disease, two studies found that TTT resulted in favourable remission rates, although the findings of one study were not statistically significant. In established disease, two studies showed that TTT may be beneficial in terms of LDA at 6 months, although, again, in one case the finding was not statistically significant. The TICORA (TIght COntrol for RA) trial found evidence of lower remission rates for TTT in a mixed population. Two studies reported cost-effectiveness: in one, TTT dominated usual care; in the other, step-up combination treatments were shown to be cost-effective. In 5 of the 16 studies included the clinical effectiveness review, no cost-effectiveness conclusion could be reached, and in one study no conclusion could be drawn in the case of patients denoted low risk. In the remaining 10 studies, and among patients denoted high risk in one study, cost-effectiveness was inferred. In most cases TTT is likely to be cost-effective, except where biological treatment in early disease is used initially. No conclusions could be drawn for established disease.
LIMITATIONS:
TTT refers not to a single concept, but to a range of broad approaches. Evidence reflects this. Studies exhibit substantial heterogeneity, which hinders evidence synthesis. Many included studies are at risk of bias.
FUTURE WORK:
Future studies comparing TTT with usual care must link to existing evidence. A consistent definition of remission in studies is required. There may be value in studies to establish the importance of different elements of TTT (the setting of a target, the intensive use of drug treatments and protocols pertaining to those drugs and the frequent assessment of patients).
CONCLUSION:
In early RA and studies of mixed early and established RA populations, evidence suggests that TTT improves remission rates. In established disease, TTT may lead to improved rates of LDA. It remains unclear which element(s) of TTT (the target, treatment protocols or increased frequency of patient visits) drive these outcomes. Future trials comparing TTT with usual care and/or different TTT targets should use outcomes comparable with existing literature. Remission, defined in a consistent manner, should be the target of choice of future studies.
STUDY REGISTRATION:
This study is registered as PROSPERO CRD42015017336.
FUNDING:
The National Institute for Health Research Health Technology Assessment programme.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
