BACKGROUND: Treat to target (TTT) is a broad concept for treating patients with rheumatoid arthritis (RA). It involves setting a treatment target, usually remission or low disease activity (LDA). This is often combined with frequent patient assessment and intensive and rapidly adjusted drug treatment, sometimes based on a formal protocol.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of TTT compared with routine care.
DATA SOURCES: Databases including EMBASE and MEDLINE were searched from 2008 to August 2016.
REVIEW METHODS: A systematic review of clinical effectiveness was conducted. Studies were grouped according to comparisons made: (1) TTT compared with usual care, (2) different targets and (3) different treatment protocols. Trials were subgrouped by early or established disease populations. Study heterogeneity precluded meta-analyses. Narrative synthesis was undertaken for the first two comparisons, but was not feasible for the third. A systematic review of cost-effectiveness was also undertaken. No model was constructed as a result of the heterogeneity among studies identified in the clinical effectiveness review. Instead, conclusions were drawn on the cost-effectiveness of TTT from papers relating to these studies.
RESULTS: Sixteen clinical effectiveness studies were included. They differed in terms of treatment target, treatment protocol (where one existed) and patient visit frequency. For several outcomes, mixed results or evidence of no difference between TTT and conventional care was found. In early disease, two studies found that TTT resulted in favourable remission rates, although the findings of one study were not statistically significant. In established disease, two studies showed that TTT may be beneficial in terms of LDA at 6 months, although, again, in one case the finding was not statistically significant. The TICORA (TIght COntrol for RA) trial found evidence of lower remission rates for TTT in a mixed population. Two studies reported cost-effectiveness: in one, TTT dominated usual care; in the other, step-up combination treatments were shown to be cost-effective. In 5 of the 16 studies included the clinical effectiveness review, no cost-effectiveness conclusion could be reached, and in one study no conclusion could be drawn in the case of patients denoted low risk. In the remaining 10 studies, and among patients denoted high risk in one study, cost-effectiveness was inferred. In most cases TTT is likely to be cost-effective, except where biological treatment in early disease is used initially. No conclusions could be drawn for established disease.
LIMITATIONS: TTT refers not to a single concept, but to a range of broad approaches. Evidence reflects this. Studies exhibit substantial heterogeneity, which hinders evidence synthesis. Many included studies are at risk of bias.
FUTURE WORK: Future studies comparing TTT with usual care must link to existing evidence. A consistent definition of remission in studies is required. There may be value in studies to establish the importance of different elements of TTT (the setting of a target, the intensive use of drug treatments and protocols pertaining to those drugs and the frequent assessment of patients).
CONCLUSION: In early RA and studies of mixed early and established RA populations, evidence suggests that TTT improves remission rates. In established disease, TTT may lead to improved rates of LDA. It remains unclear which element(s) of TTT (the target, treatment protocols or increased frequency of patient visits) drive these outcomes. Future trials comparing TTT with usual care and/or different TTT targets should use outcomes comparable with existing literature. Remission, defined in a consistent manner, should be the target of choice of future studies.
STUDY REGISTRATION: This study is registered as PROSPERO CRD42015017336.
FUNDING: The National Institute for Health Research Health Technology Assessment programme.
ANTECEDENTES: La fatiga es un síntoma frecuente y potencialmente angustiante para los pacientes con artritis reumatoide (AR), sin directrices de gestión basadas en pruebas aceptadas. La evidencia sugiere que las intervenciones biológicas mejoran los síntomas y signos de la AR, así como la reducción de daños en las articulaciones.
Objetivos: Evaluar el efecto de las intervenciones biológicas sobre la fatiga en la artritis reumatoide.
Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas hasta el 1 de abril 2014: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Current Controlled Trials Register, la National Research Register del archivo, la base de datos UKCRN Cartera , AMED, CINAHL, PsycINFO, Social Science Citation Index, web of Science, y Dissertation Abstracts International. Además, se verificaron las listas de referencias de los artículos identificados para la inclusión de estudios adicionales y de contacto con los autores principales.
Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que evaluaban una intervención biológica en las personas con artritis reumatoide y tenía libre informado de la fatiga como una medida de resultado.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores seleccionaron los ensayos pertinentes, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron los datos. En su caso, se agruparon los datos de los meta-análisis utilizando un modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales: Se identificaron 32 estudios para su inclusión en la presente revisión. Veinte estudios evaluaron cinco anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF) agentes biológicos (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab e infliximab), y 12 estudios se centraron en cinco agentes biológicos no anti-TNF (abatacept, canakinumab, rituximab, tocilizumab y un anticuerpo monoclonal anti-gamma interferón). Todos menos dos de los estudios eran ensayos aleatorios controlados con placebo doble ciego. En algunos ensayos, los pacientes podían recibir fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) concomitantes. Estos estudios añadirse agentes biológicos o placebo a los DMARD. Los investigadores no cambian la dosis de este último desde la línea base. En total, estos estudios incluyeron 9946 participantes en los grupos de intervención y 4682 participantes en los grupos de control. En general, la calidad de los ensayos controlados aleatorios fue moderada con un riesgo bajo o poco claro de sesgo en la información sobre el resultado de la fatiga. Hemos rebajado la calidad de los estudios de alta a moderada debido al potencial sesgo de información (estudios incluyeron análisis post hoc que favorece la presentación de informes de resultado positivo y no siempre incluyen todos los individuos asignados al azar). Algunos estudios reclutaron sólo los participantes con enfermedad temprana. Los estudios utilizaron cinco instrumentos diferentes para evaluar la fatiga en estos estudios: la evaluación funcional de la enfermedad crónica Terapia fatiga de dominio (FACIT-F), Short Form-36 vitalidad de dominio (SF-36 VT), escala analógica visual (VAS) (0 a 100 o de 0 a 10) y la Escala de Evaluación numérica (NRS). Se calcularon las diferencias de medias estándar para datos agrupados en un metanálisis. En general, el tratamiento por agentes biológicos condujo a una reducción estadísticamente significativa de la fatiga con una diferencia media estandarizada de -0,43 (intervalo de confianza del 95% (IC) -0.38 -0.49 a). Esto equivale a una diferencia de 6,45 unidades (IC 95% 5.7 a 7.35) de la puntuación FACIT-F (rango de 0 a 52). Ambos tipos de agentes biológicos alcanzaron un nivel similar de mejora: por agentes anti-TNF, ésta se situó en -0,42 (IC del 95% -0.35 -0.49 a), lo que equivale a 6,3 unidades (IC 95% 5.3 a 7.4) en la FACIT- El marcador F; y para los agentes no anti-TNF, fue -0,46 (IC del 95% -0.39 -0.53 a), equivalente a 6,9 unidades (IC del 95%: 5.85 a 7.95) en la puntuación FACIT-F. En la mayoría de los estudios, el periodo doble ciego fue de 24 semanas o menos. Ningún estudio evaluó los cambios a largo plazo en la fatiga.
Conclusiones de los revisores: El tratamiento con intervenciones biológicos en pacientes con AR activa puede conducir a una pequeña a moderada mejora en la fatiga. La magnitud de la mejora es similar para anti-TNF y biológicos no anti-TNF. Sin embargo, no está claro si la mejora resulta de una acción directa de los productos biológicos sobre la fatiga o indirectamente a través de la reducción en la inflamación, actividad de la enfermedad o algún otro mecanismo.
OBJETIVO: Una revisión sistemática de la literatura (SLR; 2009-2014) para comparar un enfoque orientado al objetivo con el tratamiento habitual en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) para permitir una actualización de las recomendaciones-treat-to-target.
Se realizaron dos SLR se centraron en los ensayos clínicos que emplean un enfoque de tratamiento dirigidas a un resultado clínico específico: MÉTODOS. Además de probar los cambios clínicos, funcionales y / o estructurales como puntos finales, comorbilidades, el riesgo cardiovascular, la productividad del trabajo y la educación, así como la auto-evaluación del paciente se investigaron. Las búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Cochrane y bases de datos Clinicaltrial.gov cubiertos durante el período comprendido entre 2009 y 2012 y por separado para el período de 2012 a mayo de 2014.
RESULTADOS: De 8442 citas recuperadas en las dos cámaras réflex, 176 artículos fueron sometidos a revisión de texto completo. De acuerdo con los criterios de inclusión / exclusión predefinidos, se incluyeron seis artículos de los cuales cinco mostraron superioridad de un enfoque de tratamiento dirigida orientación al menos en la actividad baja de la enfermedad versus atención habitual; además, las publicaciones que proporcionan evidencia de apoyo también fueron incorporados que además de la ampliación de las pruebas aportadas por las seis publicaciones anteriores permitieron concluir que un enfoque orientado al objetivo conduce a menos comorbilidades y el riesgo cardiovascular y una mejor productividad del trabajo que la atención convencional.
CONCLUSIONES: El estudio actual amplía la evidencia de que centrarse en la actividad de baja enfermedad o la remisión en la gestión de la AR transmite mejores resultados que la atención habitual.
OBJETIVOS: Identificar los factores que diferencian entre los sistemas de soporte de decisiones clínicas informatizadas eficaces e ineficaces en términos de mejoras en el proceso de atención o en los resultados del paciente.
Diseño: Análisis de metarregresión de ensayos controlados aleatorios.
FUENTES DE DATOS: Una base de datos de características y efectos de estos sistemas de apoyo derivadas de 162 ensayos controlados aleatorios identificados en una revisión sistemática reciente. Se estableció contacto con los autores de ensayos para confirmar la exactitud de los datos y para ayudar a priorizar las funciones para la prueba.
Principales medidas de resultado: sistemas "eficaces" se definieron como aquellos sistemas que mejoraron primaria (o el 50% de secundaria) informaron resultados de proceso de atención o salud del paciente. Se utilizaron modelos de regresión logística simple y múltiple para probar las características de asociación con la eficacia del sistema con varios análisis de sensibilidad.
RESULTADOS: Los sistemas que presentan consejos de gráficos o de entrada de pedidos interfaces de sistemas electrónicos tenían menos probabilidades de ser eficaces (odds ratio 0,37, IC del 95% 0,17 a 0,80). Sistemas más probabilidades de tener éxito prestado asesoramiento para los pacientes, además de profesionales (2.77, 1.7 a 7.17), los profesionales que hayan de proporcionar una razón de más de a caballo consejo (11,23, 1,98 a 63,72), o fueron evaluados por sus desarrolladores (4.35, 1.66 a 11,44). Estos resultados fueron consistentes a través de diferentes métodos estadísticos, en la validación interna, y tras ajustar por otros factores potencialmente importantes.
CONCLUSIONES: Se identificaron varios factores que podrían explicar parcialmente por qué algunos sistemas tienen éxito y otras fracasan. La presentación de apoyo a las decisiones dentro de sistemas de cartas o de entrada de pedidos electrónicos están asociados con el fracaso en comparación con otras formas de prestar asesoramiento. Las probabilidades de éxito son mayores para los sistemas que requieren los profesionales para proporcionar razones cuando el exceso de montar consejos que para los sistemas que no lo hicieron. Las probabilidades de éxito también fueron mejores para los sistemas que proporcionan asesoramiento al mismo tiempo a los pacientes y los profesionales. Por último, la mayoría de los sistemas fueron evaluados por sus propios desarrolladores y esas evaluaciones eran más propensos a mostrar un beneficio que los realizados por un tercero.
OBJETIVOS: Presentar un panorama actualizado de los estudios de control ajustados con un objetivo de tratamiento fijo («Tratar al objetivo '), al informar sobre (sostenido) la remisión de la artritis reumatoide (AR).
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda electrónica de la base de datos Medline (PubMed), Embase y Cochrane se realizó en julio de 2012 para identificar los ensayos y estudios de abordar un estricto control con informes tratar al objetivo en (sostenido) la remisión, independientemente de la definición o la duración. Junto a una revisión narrativa de los estudios identificados, un meta-análisis formal se llevó a cabo la puesta en común los resultados de estudios que comparan los efectos de un estricto control y tratamiento al objetivo brazo estrategia con las de una estrategia de atención habitual.
Resultados: Trece estudios fueron encontrados, 4 efectos de comparación de un control estricto a los de la atención habitual, una comparación de los efectos de las 2 estrategias con los FARME mismos objetivos pero con diferentes tratamientos, y 8 que comparan los efectos de las estrategias de control ajustadas con FARME diferentes pero con el objetivo del tratamiento mismo. Las tasas de remisión diferente en una amplia gama en estos estudios, pero en general, no fueron mayores en los estudios que aplican un DMARD biológico desde el inicio en comparación con los estudios iniciales con las estrategias convencionales DMARD. El meta-análisis de los 4 estudios que compararon un control estricto versus atención habitual demuestra que la aplicación de un tratamiento a la estrategia de objetivo (cualquiera) aparecieron aproximadamente al doble las tasas de remisión de los pacientes participantes AR temprana.
CONCLUSIONES: Los ensayos que comparaban los brazos apretados de control muestran que, en general, cuanto más intensa es la estrategia, la más estricta el objetivo del tratamiento y el más estricto el control estricto, mejores tasas de remisión. No parece obligado a comenzar con un FARME biológico para obtener buenos resultados en los estudios de control estrechos.
Cuestionarios de auto-reporte de pacientes proporcionan un enfoque de fácil implementación, para la evaluación cuantitativa de los pacientes con artritis reumatoide (AR) en los entornos de atención habituales. Paciente informó los resultados (OPIs) en estos cuestionarios y un índice que incluye sólo las medidas de auto-informe del paciente, RAPID3 (evaluación sistemática del paciente Índice de datos), distingue activa de tratamientos de control de la misma eficacia que otras medidas en los ensayos clínicos del metotrexato, leflunomida, adalimumab, abatacept y certolizumab. RAPID3 se correlaciona significativamente con los índices que incluyen el recuento de articulaciones formales y pruebas de laboratorio, como la actividad de la enfermedad anotar 28 (DAS28) y la enfermedad clínica índice de actividad (CDAI), en ensayos clínicos y la atención clínica, incluyendo las categorías de alta moderada, baja gravedad,, y remisión. Paciente de auto-reporte cuestionarios presentan ventajas adicionales que el mismo observador (el paciente) completa puntuaciones cuantitativas en cada encuentro, independientemente del ajuste y el paciente hace la mayoría del trabajo para proporcionar un índice. Finalización de un cuestionario ayuda al paciente a prepararse para la visita, y mejora la comunicación entre médico y paciente. Este artículo resume la evidencia relativa a los OPI en los ensayos clínicos y la atención clínica en la documentación de actividad de la enfermedad bajo y la remisión, incluyendo un meta-análisis de estudios que documentan el valor de usar los OPIs para implementar 'tratar-al objetivo. " Cuestionarios de auto-informe del paciente deben complementarse con un examen cuidadoso y común, y no impiden la realización de un recuento de articulaciones formal o cualquier otra medida por un médico tratante. Cuestionarios de autoinforme del paciente pueden proporcionar un método útil y rentable para implementar tratar para objetivo en pacientes con AR, así como otras enfermedades reumáticas.
OBJETIVO: Describir los medios de optimizar la terapia con metotrexato para la artritis reumatoide en la práctica clínica diaria, basado en una revisión sistemática de la literatura.
MÉTODOS: Revisión sistemática de la literatura mediante búsquedas en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane y la revisión de las comunicaciones a las reuniones de la ACR y EULAR para los estudios sobre el metotrexato dosis iniciales que, tamaños de incremento de dosis y los intervalos, las dosis máximas, y vías de administración en pacientes con artritis reumatoide . Se utilizó un sistema de puntuación apropiada para evaluar la calidad metodológica de cada estudio seleccionado.
RESULTADOS: Se identificaron 519 estudios, de los cuales 11 fueron seleccionados en base a los títulos y resúmenes de entonces los artículos completos. El metotrexato fue plenamente eficaces cuando se inicia en una dosis alta (más de 10 mg / semana por vía oral) que se incrementó posteriormente por 5mg / mes hasta 25-30 mg / semana, (1) con los ajustes apropiados basados en la actividad de la enfermedad clínica y la tolerancia de cada paciente . Para una dosis de metotrexato dado, la administración parenteral fue más eficaz y produce menos efectos adversos gastrointestinales que la administración oral.
CONCLUSIÓN: La información suministrada por este apoyo revisión sistemática de dosis más alta de partida, con un esquema intensivo aumento de la dosis y el recurso a la administración parenteral en caso de falta de respuesta o intolerancia al metotrexato oral. Deberán mejorar la gestión de los pacientes que recibieron la terapia con metotrexato para la artritis reumatoide.
ANTECEDENTES: El uso de sistemas computarizados de apoyo a las decisiones clínicas (CCDSSs) puede mejorar el manejo de la enfermedad crónica, que requiere visitas periódicas a varios profesionales de la salud, la enfermedad en curso y seguimiento del tratamiento y modificación de la conducta del paciente. El objetivo de esta revisión fue determinar si CCDSSs mejorar los procesos de atención a enfermos crónicos (como el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad) y los resultados asociados a los pacientes (como los efectos sobre biomarcadores y las exacerbaciones clínicas).
MÉTODOS: Se realizó una revisión de asociación que toma las decisiones-investigador sistemático. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, EBM Ovidio base de datos de Opiniones, Inspección, y listas de referencias de artículos potencialmente elegibles publicados hasta enero de 2010. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon el uso de CCDSSs a la práctica habitual o los controles no CCDSS. Los ensayos fueron elegibles si al menos uno de los componentes de la CCDSS fue diseñado para apoyar la gestión de enfermedades crónicas. Se consideraron los estudios "positivo" si mostraban una mejoría estadísticamente significativa en al menos el 50% de los resultados relevantes.
RESULTADOS: De los 55 ensayos incluidos, el 87% (n = 48) mide el impacto del sistema en el proceso de atención y 52% (n = 25) de los que demostraron mejorías estadísticamente significativas. Ciento sesenta y cinco (36/55) de los ensayos midieron el impacto en, por lo general, no principales (sustituto) los resultados del paciente, y el 31% (n = 11) de los que demostró los beneficios. Los factores de interés para los tomadores de decisiones, tales como el costo, la satisfacción del usuario, la interfaz del sistema y conjuntos de características, diseño único y las características de implementación, y los efectos sobre el flujo de trabajo de usuario rara vez se investigaron o reportado.
CONCLUSIONES: Una pequeña mayoría (poco más de la mitad) de mejora de los procesos de atención CCDSSs en el manejo de enfermedades crónicas y algunos de la salud al paciente. Los responsables políticos, administradores de salud, y los profesionales deben ser conscientes de que la evidencia de la efectividad de CCDSS es limitada, especialmente en relación con el pequeño número y tamaño de los estudios de medición de resultados de los pacientes.
ANTECEDENTES: Los sistemas computarizados de apoyo a las decisiones clínicas (CCDSSs) para el manejo de la terapia de drogas están diseñados para promover el uso de medicamentos seguros y eficaces. Datos que demuestran la eficacia de CCDSSs para la mejora de la terapia con medicamentos es necesario para las decisiones de adopción informadas. El objetivo de esta revisión fue evaluar sistemáticamente los ensayos controlados aleatorios que evaluaron los efectos de CCDSSs para la gestión del tratamiento farmacológico en el proceso de atención y los resultados del paciente. También trató de identificar el sistema y características de los estudios que predicen los beneficios.
MÉTODOS: Se realizó una revisión de asociación que toma las decisiones-investigador sistemático. Se actualizaron las recomendaciones anteriores (1998, 2005) mediante búsquedas en MEDLINE, EMBASE, EBM Reviews, inspecciones y otras bases de datos y listas de referencia de consultoría hasta enero de 2010. Los autores de un 82% de los estudios incluidos confirmada o complementada extrajeron los datos. Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios que evaluaron el efecto sobre el proceso de atención o resultados de los pacientes de un CCDSS para la gestión de quimioterapia en comparación con la atención prestada sin CCDSS. Un estudio se considera que tienen un efecto positivo (es decir, CCDSS mostraron una mejoría) si al menos el 50% de los resultados de los estudios pertinentes fueron estadística y significativamente positivo.
RESULTADOS: Sesenta y cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión, incluyendo 41 estudios nuevos desde la revisión anterior. La calidad metodológica fue alta y sin cambios con el tiempo. CCDSSs proceso de mejora en los cuidados en 37 de los 59 estudios de evaluación de este tipo de resultado (64%, 57% de todos los estudios). Veintinueve ensayos evaluaron los resultados del paciente, de los cuales seis ensayos (21%, 9% de todos los ensayos) informaron mejorías.
CONCLUSIONES: CCDSSs incompatible mejora de los procesos de las medidas de atención y raramente mejora de los resultados del paciente. La falta de beneficios para el paciente y la clara falta de datos sobre los daños y los costes impiden a una recomendación de adoptar CCDSSs para la gestión del tratamiento farmacológico.
OBJETIVOS: Los estudios de estricto control, incluyendo evaluaciones periódicas de la actividad de la enfermedad han demostrado que este enfoque tiene efectos beneficiosos sobre la actividad de la enfermedad, la discapacidad y el daño articular en el tratamiento de pacientes con AR. Algunos de estos estudios incluyeron un control estricto con el tratamiento protocolizado, mientras que otros aplican un estricto control sin tratamiento protocolizado. El objetivo de este estudio fue comparar los efectos de un control estricto con la atención habitual y para comparar los efectos de los estudios de control de reducidos con y sin ajustes de tratamiento protocolizados. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura se realizó para identificar los ensayos clínicos en artritis reumatoide, que evaluó las estrategias de control ajustados en comparación con la atención habitual. Hay dos tipos de estudio se compararon: (i) los que utilizan el seguimiento actividad de la enfermedad con los ajustes de tratamiento protocolizado, y (ii) los que utilizan el seguimiento actividad de la enfermedad sin necesidad de ajustes de tratamiento protocolizados. El PubMed y Cochrane bases de datos se realizaron búsquedas desde 1995 hasta 2009. Medida de resultado primaria fue el cambio medio en el DAS 28-articular (DAS-28), que fue utilizado en un modelo de efectos aleatorios meta-análisis. RESULTADOS: Seis ensayos controlados con respecto a un estricto control en pacientes con AR fueron incluidos en el meta-análisis. En todos los ensayos, los pacientes tratados en los brazos de control ajustados tenían significativamente más altos del DAS-28 respuestas que los pacientes tratados de acuerdo con la atención habitual [diferencia de medias ponderada (DMP) = 0,59, p <0,001]. Por otra parte, un estricto control fue significativamente más efectiva (p <0,001) por medio de ajustes de tratamiento protocolizados (DPP = 0,97) en comparación con los no protocolizado de seguimiento de la actividad de la enfermedad (DMP = 0,25). CONCLUSIÓN: El control estricto en la AR como resultado significativamente mejores resultados clínicos que la atención habitual. Se sugiere, pero no demostró que el control estricto con los ajustes de tratamiento protocolizado es más beneficioso que si no se utiliza dicho protocolo.
Treat to target (TTT) is a broad concept for treating patients with rheumatoid arthritis (RA). It involves setting a treatment target, usually remission or low disease activity (LDA). This is often combined with frequent patient assessment and intensive and rapidly adjusted drug treatment, sometimes based on a formal protocol.
OBJECTIVE:
To investigate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of TTT compared with routine care.
DATA SOURCES:
Databases including EMBASE and MEDLINE were searched from 2008 to August 2016.
REVIEW METHODS:
A systematic review of clinical effectiveness was conducted. Studies were grouped according to comparisons made: (1) TTT compared with usual care, (2) different targets and (3) different treatment protocols. Trials were subgrouped by early or established disease populations. Study heterogeneity precluded meta-analyses. Narrative synthesis was undertaken for the first two comparisons, but was not feasible for the third. A systematic review of cost-effectiveness was also undertaken. No model was constructed as a result of the heterogeneity among studies identified in the clinical effectiveness review. Instead, conclusions were drawn on the cost-effectiveness of TTT from papers relating to these studies.
RESULTS:
Sixteen clinical effectiveness studies were included. They differed in terms of treatment target, treatment protocol (where one existed) and patient visit frequency. For several outcomes, mixed results or evidence of no difference between TTT and conventional care was found. In early disease, two studies found that TTT resulted in favourable remission rates, although the findings of one study were not statistically significant. In established disease, two studies showed that TTT may be beneficial in terms of LDA at 6 months, although, again, in one case the finding was not statistically significant. The TICORA (TIght COntrol for RA) trial found evidence of lower remission rates for TTT in a mixed population. Two studies reported cost-effectiveness: in one, TTT dominated usual care; in the other, step-up combination treatments were shown to be cost-effective. In 5 of the 16 studies included the clinical effectiveness review, no cost-effectiveness conclusion could be reached, and in one study no conclusion could be drawn in the case of patients denoted low risk. In the remaining 10 studies, and among patients denoted high risk in one study, cost-effectiveness was inferred. In most cases TTT is likely to be cost-effective, except where biological treatment in early disease is used initially. No conclusions could be drawn for established disease.
LIMITATIONS:
TTT refers not to a single concept, but to a range of broad approaches. Evidence reflects this. Studies exhibit substantial heterogeneity, which hinders evidence synthesis. Many included studies are at risk of bias.
FUTURE WORK:
Future studies comparing TTT with usual care must link to existing evidence. A consistent definition of remission in studies is required. There may be value in studies to establish the importance of different elements of TTT (the setting of a target, the intensive use of drug treatments and protocols pertaining to those drugs and the frequent assessment of patients).
CONCLUSION:
In early RA and studies of mixed early and established RA populations, evidence suggests that TTT improves remission rates. In established disease, TTT may lead to improved rates of LDA. It remains unclear which element(s) of TTT (the target, treatment protocols or increased frequency of patient visits) drive these outcomes. Future trials comparing TTT with usual care and/or different TTT targets should use outcomes comparable with existing literature. Remission, defined in a consistent manner, should be the target of choice of future studies.
STUDY REGISTRATION:
This study is registered as PROSPERO CRD42015017336.
FUNDING:
The National Institute for Health Research Health Technology Assessment programme.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
