BACKGROUND: Contracting out of governmental health services is a financing strategy that governs the way in which public sector funds are used to have services delivered by non-governmental health service providers (NGPs). It represents a contract between the government and an NGP, detailing the mechanisms and conditions by which the latter should provide health care on behalf of the government. Contracting out is intended to improve the delivery and use of healthcare services. This Review updates a Cochrane Review first published in 2009.
OBJECTIVES: To assess effects of contracting out governmental clinical health services to non-governmental service provider/s, on (i) utilisation of clinical health services; (ii) improvement in population health outcomes; (iii) improvement in equity of utilisation of these services; (iv) costs and cost-effectiveness of delivering the services; and (v) improvement in health systems performance.
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, NHS Economic Evaluation Database, EconLit, ProQuest, and Global Health on 07 April 2017, along with two trials registers - ClinicalTrials.gov and the International Clinical Trials Registry Platform - on 17 November 2017.
SELECTION CRITERIA: Individually randomised and cluster-randomised trials, controlled before-after studies, interrupted time series, and repeated measures studies, comparing government-delivered clinical health services versus those contracted out to NGPs, or comparing different models of non-governmental-delivered clinical health services.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently screened all records, extracted data from the included studies and assessed the risk of bias. We calculated the net effect for all outcomes. A positive value favours the intervention whilst a negative value favours the control. Effect estimates are presented with 95% confidence intervals. We used the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach to assess the certainty of the evidence and we prepared a Summary of Findings table.
MAIN RESULTS: We included two studies, a cluster-randomised trial conducted in Cambodia, and a controlled before-after study conducted in Guatemala. Both studies reported that contracting out over 12 months probably makes little or no difference in (i) immunisation uptake of children 12 to 24 months old (moderate-certainty evidence), (ii) the number of women who had more than two antenatal care visits (moderate-certainty evidence), and (iii) female use of contraceptives (moderate-certainty evidence).The Cambodia trial reported that contracting out may make little or no difference in the mortality over 12 months of children younger than one year of age (net effect = -4.3%, intervention effect P = 0.36, clustered standard error (SE) = 3.0%; low-certainty evidence), nor to the incidence of childhood diarrhoea (net effect = -16.2%, intervention effect P = 0.07, clustered SE = 19.0%; low-certainty evidence). The Cambodia study found that contracting out probably reduces individual out-of-pocket spending over 12 months on curative care (net effect = $ -19.25 (2003 USD), intervention effect P = 0.01, clustered SE = $ 5.12; moderate-certainty evidence). The included studies did not report equity in the use of clinical health services and in adverse effects.
AUTHORS' CONCLUSIONS: This update confirms the findings of the original review. Contracting out probably reduces individual out-of-pocket spending on curative care (moderate-certainty evidence), but probably makes little or no difference in other health utilisation or service delivery outcomes (moderate- to low-certainty evidence). Therefore, contracting out programmes may be no better or worse than government-provided services, although additional rigorously designed studies may change this result. The literature provides many examples of contracting out programmes, which implies that this is a feasible response when governments fail to provide good clinical health care. Future contracting out programmes should be framed within a rigorous study design to allow valid and reliable measures of their effects. Such studies should include qualitative research that assesses the views of programme implementers and beneficiaries, and records implementation mechanisms. This approach may reveal enablers for, and barriers to, successful implementation of such programmes.
ANTECEDENTES: Los sistemas de inspección se utilizan en la asistencia sanitaria para promover mejoras de calidad (es decir, para lograr cambios en las estructuras o procesos organizativos, el comportamiento del proveedor de atención médica y los resultados de los pacientes). Estos sistemas se basan en la suposición de que la adhesión externa a los estándares basados en evidencia (a través de la inspección / evaluación) resultará en una mayor calidad de la asistencia sanitaria. Sin embargo, los beneficios de la inspección externa en términos de resultados organizacionales, de proveedores y de pacientes no están claros. Esta es la primera actualización de la revisión Cochrane original, publicada en 2011. OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de la inspección externa del cumplimiento de las normas en la mejora del comportamiento de la organización sanitaria, el comportamiento profesional de la asistencia sanitaria y los resultados de los pacientes. Métodos de búsqueda Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas para estudios hasta el 1 de junio de 2015: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad, HMIC, ClinicalTrials.gov y la Organización Mundial de la Salud Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos. No hubo restricción de idioma e incluimos estudios independientemente del estatus de publicación. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con los autores de los documentos pertinentes, los organismos de acreditación y la Organización Internacional de Normalización (ISO), en relación con cualquier otro trabajo publicado o no publicado. También buscamos una base de datos en línea de revisiones sistemáticas (PDQ-evidence.org). Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos no aleatorios (NRCT), series temporales interrumpidas (ITS) y estudios controlados antes y después (CBA) evaluando el efecto de la inspección externa en comparación con los estándares externos en el cambio de la organización de la salud El comportamiento profesional o los resultados de los pacientes en los hospitales, las organizaciones de atención primaria de salud y otras organizaciones comunitarias de salud. Dos revisores aplicaron independientemente los criterios de elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio incluido. Dado que el metanálisis no fue posible, se produjo un resumen de resultados narrativos. Utilizamos la herramienta GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. PRINCIPALES RESULTADOS: No hemos identificado nuevos estudios elegibles en esta actualización. Un ECA de clúster que involucró a 20 hospitales públicos sudafricanos y un ITS que involucraba a todos los fideicomisos hospitalarios agudos en Inglaterra, cumplió con los criterios de inclusión. Un fideicomiso es un hospital del Servicio Nacional de Salud que ha optado por retirarse del control de las autoridades locales y ser administrado por un fideicomiso. El ECA del grupo reportó efectos mixtos de la inspección externa sobre el cumplimiento de las normas de acreditación de COHSASA (Council for Health Services Accreditation for South Africa) Y ocho indicadores de calidad hospitalaria. La puntuación de cumplimiento total mejorada con los estándares de acreditación de la COHSASA fue reportada para 21/28 elementos de servicio: el efecto medio de la intervención fue de 30% (intervalo de confianza del 95% (IC) 23% a 37%) (P <0,001). La puntuación aumentó del 48% al 78% en los hospitales de intervención, manteniéndose la misma en los hospitales de control (43%). El efecto de la intervención mediana para los indicadores de calidad hospitalaria de atención fue del 2,4% (rango -1,9% a +11,8%) .El estudio de ITS evaluó el cumplimiento de las políticas para abordar las infecciones adquiridas por la asistencia sanitaria y informó una reducción media de MRSA (resistentes a meticilina Staphylococcus aureus) de 100 casos por trimestre (IC del 95%: 221,0 a 21,5, P = 0,096) a los tres meses de seguimiento y un aumento de 70 casos por trimestre (IC del 95%: -250,5 a 391,0; P = 0,632 ) A los 24 meses de seguimiento. El análisis de regresión mostró tasas similares de MRSA antes y después de la inspección externa (diferencia en la pendiente 24.27, IC del 95%: -10.4 a 58.9; P = 0.147). Ninguno de los estudios incluidos informó datos sobre las consecuencias imprevistas / adversas o los resultados económicos. El ECA de la agrupación informó principalmente los resultados relacionados con el cambio en la organización de la asistencia sanitaria y ningún paciente informó resultados distintos de la satisfacción del paciente. La certeza de la evidencia incluida en ambos estudios fue muy baja. Es incierto si los programas de acreditación de inspección externa conducen a un mejor cumplimiento de las normas de acreditación. También es incierto si los programas de inspección externa de la infección llevan a un mejor cumplimiento de las normas, y si esto a su vez influye en las tasas de infección por MRSA adquiridas por la atención médica. Conclusiones de los autores La revisión destaca la escasez de evaluaciones controladas de alta calidad de la eficacia y la rentabilidad de los sistemas de inspección externos. Si los diseñadores de políticas desean comprender mejor la eficacia de este tipo de intervención, es necesario que se realicen más estudios en una serie de contextos y contextos y en los estudios que reporten resultados importantes para los pacientes.
OBJETIVO: la falsificación de drogas tiene graves consecuencias para la salud y seguridad pública. El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente las pruebas sobre la efectividad de las intervenciones para combatir o prevenir la falsificación de medicamentos.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizaron búsquedas en múltiples bases de datos electrónicas y la literatura gris hasta marzo de 2014. Dos revisores completaron, por duplicado y de forma independiente, la selección de los estudios, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD estudio, los participantes E INTERVENCIONES: Se incluyeron ensayos aleatorios, estudios no aleatorios y estudios de casos que examinan cualquier intervención en el nivel del sistema de salud para combatir o prevenir la falsificación de medicamentos. Los resultados de interés incluyeron cambios en las tasas de fracaso de los fármacos probados y los cambios en la prevalencia de los medicamentos falsificados. Se excluyeron los estudios que se centraron exclusivamente en los medicamentos de calidad inferior, degradados o caducados, o que se centró en los errores de medicación.
EVALUACIÓN Y SÍNTESIS: Se evaluaron el riesgo de sesgo en cada estudio incluido. Se informaron los resultados de forma narrativa y, en su caso, se realizó metanálisis.
RESULTADOS: Se incluyeron 21 estudios que representan a 25 unidades de análisis. En general, encontramos pruebas de baja calidad que sugiere efectos positivos de registro de medicamentos (OR = 0,23; IC del 95%: 0,08 a 0,67), y la OMS-precalificación de medicamentos (OR = 0,06; IC del 95%: 0,01 a 0,35) en la reducción de la prevalencia de la falsificación y medicamentos de calidad inferior. Pruebas de baja calidad sugiere que las licencias de expendio de medicamentos es probablemente ineficaz (OR = 0,66; IC del 95%: 0,41 a 1,05). Para las intervenciones multifacéticas (incluyendo una combinación de regulaciones, la capacitación de los inspectores, colaboraciones público-privadas y acciones legales), pruebas de baja calidad sugieren que pueden ser eficaces. El único ECA aportó pruebas de calidad moderada del efecto de "dos inspecciones adicionales" en la mejora de calidad de los medicamentos.
CONCLUSIONES: Los políticos y los interesados se beneficiarían de la inscripción y la OMS-precalificación de medicamentos y también pueden considerar intervenciones multifacéticas. Estudios de efectividad futuros deben abordar las limitaciones metodológicas de la evidencia disponible.
JUICIO DE INSCRIPCIÓN NÚMERO: PROSPERO CRD42014009269.
ANTECEDENTES: La distribución desigual de los profesionales de la salud, dentro de los países, plantea un importante obstáculo para el funcionamiento óptimo de los servicios de salud.
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de las intervenciones dirigidas a aumentar la proporción de profesionales de la salud que trabajan en las zonas rurales y otras.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, incluyendo el registro especializado de la práctica efectiva Cochrane y Organización del Grupo de Atención; marzo 2014), MEDLINE (1966 a marzo de 2014), EMBASE (1988 a marzo de 2014), CINAHL (1982 a marzo de 2014), LILACS (febrero de 2014), Science Citation Index y Social Sciences Citation Index (hasta abril de 2014), Salud Global (marzo de 2014) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ensayos Clínicos Internacionales Plataforma de registros (ICTRP) (Junio Del 2013). También se buscó en las listas de referencias de todos los artículos y revisiones pertinentes identificados, y contacto con los autores de los documentos pertinentes en relación con cualquier trabajo adicional publicado o inédito.
Ensayos aleatorios, ensayos no aleatorizados, controlados tipo antes y después de los estudios e interrumpió los estudios de series de tiempo que evalúan los efectos de varias intervenciones (por ejemplo, estrategias educativas, financieras, reglamentarias o de apoyo) sobre el reclutamiento o retención, o ambos, de profesionales de la salud en las zonas marginadas.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente los títulos y resúmenes y evaluaron los textos completos de los estudios potencialmente relevantes para la elegibilidad. Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios elegibles.
Resultados principales: Para esta primera actualización de la revisión original, se seleccionaron 8.945 registros para la elegibilidad. Se recuperaron y evaluaron el texto completo de 125 estudios. Sólo un estudio cumplió los criterios de inclusión de la revisión. Este estudio de series de tiempo interrumpido, llevado a cabo en Taiwán, se encontró que la aplicación de un esquema de Seguro Nacional de Salud en 1995 se asoció con una mayor equidad en la distribución geográfica de los médicos y dentistas. Juzgamos la certeza de las pruebas aportadas por éste estudio muy baja.
Conclusiones de los revisores: No hay pruebas fiables actualmente limitado en relación con los efectos de las intervenciones destinadas a abordar la distribución desigual de los profesionales de la salud. Se necesitan estudios bien diseñados para confirmar o refutar resultados de estudios observacionales de las intervenciones educativas, financieras, regulatorias y de apoyo que podrían influir en las decisiones profesionales sanitarios para ejercer en zonas desatendidas. Los gobiernos y las escuelas de medicina deben asegurarse de que la ejecución de las intervenciones, sus impactos se evalúan utilizando métodos científicamente rigurosos para establecer los verdaderos efectos de estas medidas en la contratación profesional de la salud y la retención en los entornos rurales y otras.
ANTECEDENTES: El personal de salud se mueven entre organizaciones públicas y privadas, tanto en zonas urbanas y rurales en el transcurso de su carrera. Dependiendo de la proporción de la población atendida por organizaciones públicas o privadas en un escenario particular, este movimiento puede generar desequilibrios en el número de proveedores disponibles de la salud en relación con la población que recibe atención por parte de ese sector. Sin embargo, se necesitan organizaciones tanto públicas como privadas, ya que cada sector tiene de aportar contribuciones especiales para la prestación eficaz de los servicios de salud.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos de los incentivos financieros e intervenciones de restricción de movimiento para administrar el movimiento de los trabajadores de salud entre las organizaciones públicas y privadas en los países de bajos y medianos ingresos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (10 de noviembre de 2012); EMBASE (7 de junio de 2011); LILACS (9 de junio de 2011); MEDLINE (10 de noviembre de 2012); CINAHL (13 de agosto de 2012); y el British Nursing Index (13 de agosto de 2012).
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios y ensayos controlados no aleatorios; controlado antes y después de los estudios si los períodos pre y post-intervención para grupos de estudio y control eran los mismos y había por lo menos dos unidades incluidas en los grupos de intervención y de control; estudios controlados y no controlados de series de tiempo interrumpido si el punto en el tiempo cuando la intervención se produjo fue claramente definido y había al menos tres o más puntos de datos antes y después de la intervención. Las intervenciones incluyeron el pago de subsidios especiales, el aumento de los salarios, la unión de trabajadores de la salud, que ofrece programas de becas, becas o prestaciones de fin de lucro, y la contratación de personas en base del contrato.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión y exclusión de los estudios de los títulos y los resúmenes de todos los artículos obtenidos a partir de la búsqueda. Los mismos dos revisores de forma independiente los informes completos de las citas seleccionadas. En cada etapa, se compararon los resultados y resolvieron las discrepancias mediante discusión con un tercer autor de la revisión.
Resultados principales No se encontraron estudios que fueran elegibles para su inclusión en esta revisión.
Conclusiones de los revisores: No se identificaron estudios rigurosos sobre los efectos de las intervenciones para controlar el movimiento de los trabajadores de salud entre las organizaciones públicas y privadas en los países de bajos y medianos ingresos. La disponibilidad de los trabajadores de la salud es un obstáculo clave en la prestación de servicios de salud. Intervenciones para hacer que el sector de la salud respondan mejor a las expectativas de la población al tener más trabajadores de la salud en el sector que sirve la mayoría de las personas que contribuiría a un uso más eficiente de la fuerza de trabajo sanitaria. Se necesita más investigación para evaluar el efecto del aumento de los salarios, que ofrece becas o vinculación con el movimiento de trabajadores de la salud en un sector en comparación con otro.
ANTECEDENTES: Los productos farmacéuticos son importantes intervenciones que podrían mejorar la salud de las personas. Las políticas de precios y compras farmacéuticas se utilizan como medidas de contención de costos para determinar o afectar los precios que se pagan por los medicamentos. Precios de referencia interna establece un precio de referencia o de referencia dentro de un país que es el nivel máximo de reembolso de un grupo de medicamentos. Otras políticas incluyen controles de precios, precios máximos, fijación de precios índice, las negociaciones de precios y la fijación de precios basada en el volumen.
Determinar los efectos de las políticas farmacéuticas de fijación de precios y compra en los resultados de salud, utilización de asistencia sanitaria, los gastos en medicamentos y el uso de drogas.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), parte de The Cochrane Library (incluyendo la Práctica y Organización de la Atención Grupo Register) (búsqueda 22/10/2012); MEDLINE en proceso y otras no indexado Citaciones y MEDLINE, Ovid (búsqueda 22/10/2012); EconLit, ProQuest (búsqueda 22/10/2012); PAIS International, ProQuest (búsqueda 22/10/2012); Mundial de Ciencia Política resúmenes, ProQuest (búsqueda 22/10/2012); INRUD Bibliografía (búsqueda 22/10/2012); Embase, Ovid (búsqueda 14/12/2010); NHSEED, parte de The Cochrane Library (búsqueda 08/12/2010); LILACS, BVS (búsqueda 14/12/2010); Internacional de Ciencia Política Abstracts (IPSA), Ebsco (búsqueda (17/12/2010); OpenSIGLE (búsqueda 21/12/10); WHOLIS, la OMS (búsqueda 17/12/2010); Banco Mundial (Documentos e Informes) (buscados 21/12/2010); Jolis (buscados 09/10/2011); Global Jolis (búsqueda 09/10/2011); OCDE (buscados 30/08/2005); OECD iLibrary (búsqueda 30/08/2005); Mundial Banco eLibrary (búsqueda 21/12/2010); WHO - Los Medicamentos Esenciales y sitio web de Medicamentos (navegado 21/12/2010).
Criterios de selección: Las políticas en esta revisión se definieron como leyes; reglas; órdenes económicas y administrativas realizadas por los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales o los aseguradores privados. Para ser incluido un estudio tenía que incluir una medida objetiva de al menos uno de los siguientes resultados: el consumo de drogas, la utilización de la asistencia sanitaria y los resultados de salud o los costos (gastos); el estudio tenía que ser un ensayo aleatorizado, ensayo no aleatorio, series de tiempo interrumpido (STI), medidas repetidas estudio (RM) o un estudio controlado antes-después de un precios farmacéuticos o política de compras para una amplia jurisdicción o sistema de atención.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se resumen en las tablas. Hubo muy pocas comparaciones con resultados similares entre los estudios para permitir el metanálisis o una exploración significativa de la heterogeneidad.
Resultados principales: Se incluyeron 18 estudios (siete identificados en la actualización): 17 de fijación de precios de referencia, los precios máximos de los cuales uno también evaluadas, y uno de fijación de precios índice. Ninguno de los estudios fueron ensayos. Todos los estudios incluidos utilizaron análisis de ITS o RM. La calidad de las pruebas fue baja o muy baja para todos los resultados. Tres estudios de precios de referencia reportaron gastos en medicamentos acumulados en un año posterior al período de transición. Dos estudios informaron los gastos acumulativos del asegurador relativo medio, en ambos fármacos de referencia y los medicamentos de costo compartido, de -18%, que van desde -36% a 3%. El tercer estudio informó los gastos acumulativos del asegurador relativa en el mercado total de -1,5%. Cuatro estudios de precios de referencia reportaron gastos del asegurador relativo medio en ambos fármacos de referencia y fármacos de costo compartido de -10%, que van desde -53% a un 4% a un año después de que el período de transición. Cuatro estudios de precios de referencia reportaron un cambio relativo medio del 15% en medicamentos de referencia recetas en un año (rango 14% a 166%). Tres estudios de precios de referencia reportaron una variación relativa media de -39% en costos de medicamentos compartir recetas en un año (rango de -87% a -17%). Un estudio de fijación de precios índice registró una variación relativa del 55% (IC del 95%: 11% a 98%) en el uso de los medicamentos genéricos y el cambio -43% relativo (IC del 95% -67% a -18%) en los medicamentos de marca a seis meses después del período de transición. El mismo estudio informó un cambio de precio de -5,3% y -1,1% para los medicamentos genéricos y de marca, respectivamente, seis meses después del inicio de la póliza. Un estudio de precios máximos informó un cambio relativo en el volumen de ventas mensual de todas las estatinas de 21% (IC del 95%: 19% a 24%) después de un año de la introducción de esta política. Cuatro estudios efectos sobre la mortalidad y la utilización de asistencia sanitaria reportados, sin embargo, fueron excluidos debido a limitaciones de diseño del estudio.
Conclusiones de los revisores: La mayoría de los estudios de las políticas de precios y de compra que cumplieron los criterios de inclusión evaluaron la fijación de precios de referencia. Hemos encontrado que la fijación de precios de referencia interna puede reducir los gastos en el corto plazo al cambiar el uso de drogas de fármacos de costo compartido para hacer referencia a las drogas. La fijación de precios de referencia podrá reducir los gastos relacionados con los efectos de las drogas de referencia, pero el efecto sobre los gastos de fármacos de costo compartido es incierto. La fijación de precios de referencia puede aumentar el uso de fármacos de referencia y puede reducir el uso de fármacos de costo compartido. El análisis y el informe de los efectos sobre los gastos de fármacos de los pacientes fueron limitados en los estudios incluidos y los costes de administración no se informaron. Efectos de fijación de precios de referencia para la salud son inciertos debido a la falta de pruebas. Los efectos de otras políticas de compra y los precios son hasta ahora incierta debido a la escasa evidencia. Sin embargo, la fijación de precios índice puede reducir el uso de los medicamentos de marca, incrementar el uso de los medicamentos genéricos, y también puede reducir ligeramente el precio del medicamento genérico en comparación con ninguna intervención.
ANTECEDENTES: las tasas de mortalidad materna y neonatal siguen siendo altos en muchos países de ingresos bajos y medianos ingresos. Diferentes enfoques para la mejora de los resultados del parto se han utilizado en las intervenciones basadas en la comunidad, con efectos heterogéneos sobre la supervivencia. Se evaluaron los efectos de los grupos de mujeres que practican el aprendizaje y la acción participativa, en comparación con el tratamiento habitual, sobre los resultados del parto en entornos de bajos recursos.
Métodos: Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios realizados en Bangladesh, India, Malawi y Nepal en el que se evaluaron los efectos de los grupos de mujeres que practican el aprendizaje y acción participativos para identificar predictores a nivel de población de efecto sobre la mortalidad materna , la mortalidad neonatal y mortinatalidad. También revisamos la relación costo-efectividad de la intervención el grupo de mujeres y estimamos su efecto potencial en escala en los países Cuenta atrás.
RESULTADOS: Siete ensayos (119.428 nacimientos) cumplieron los criterios de inclusión. Meta-análisis de todos los ensayos mostraron que la exposición a los grupos de mujeres se asoció con una reducción del 37% en la mortalidad materna (odds ratio 0.63, IC 95% 0,32 hasta 0,94), una reducción del 23% en la mortalidad neonatal (0,77, 0,65-0,90), y una reducción del 9% no significativo de muertes fetales (0.91, 0,79 a 1,03), con una alta heterogeneidad materna (I (2) = 58,8%, p = 0,024) y neonatal resultados (I (2) = 64,7%, p = 0.009). En el análisis de meta-regresión, la proporción de mujeres embarazadas en los grupos fue linealmente asociada con la reducción de la mortalidad tanto materna y neonatal (p = 0,026 yp = 0,011, respectivamente). Un análisis de subgrupos de los cuatro estudios en los que al menos el 30% de las mujeres embarazadas que participaron en los grupos mostraron una reducción del 55% en la mortalidad materna (0,45, 0,17 a 0,73) y una reducción del 33% en la mortalidad neonatal (0,67, 0,59-0,74). La intervención fue rentable para los estándares de la OMS y podría ahorrar un estimado de 283.000 recién nacidos y 41.100 madres por año si se aplican en las zonas rurales de 74 países Cuenta atrás.
INTERPRETACIÓN: Con la participación de al menos un tercio de las mujeres embarazadas y la cobertura de la población adecuada, los grupos de mujeres que practican el aprendizaje participativo y la acción son una estrategia costo-efectiva para mejorar la supervivencia materna y neonatal en los entornos de bajos recursos.
FINANCIACIÓN: Wellcome Trust, Ammalife, y el Instituto Nacional de Colaboración para la Investigación de la Salud de Liderazgo en Investigación Aplicada de la Salud y Atención a Birmingham y el programa País Negro.
ANTECEDENTES: Los gerentes de distrito están desempeñando un papel cada vez más importante para determinar el rendimiento de los sistemas de salud en países de bajos y medianos ingresos, como resultado de la descentralización.
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de las intervenciones para contratar, retener y formar a los directivos de los sistemas de salud de distrito en los países de ingresos bajos y medianos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en una amplia gama de bases de datos internacionales, incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE. También se buscó en los recursos en línea de los organismos internacionales, como el Banco Mundial, para encontrar literatura gris relevante. Las búsquedas se realizaron en diciembre de 2011.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: administradores de sistemas de salud del distrito son aquellas personas que son responsables de la supervisión de las operaciones del sistema de salud dentro de un área geográfica subnacional definida que es designado como distrito. La contratación y la retención de intervenciones incluyen los que tienen como objetivo aumentar el atractivo de los puestos directivos de distrito, así como los relacionados con la contratación y retención de los procesos, tales como la contratación privada. Intervenciones de capacitación incluyen programas de educación para el desarrollo de los futuros directivos y programas de formación en el puesto de trabajo para los administradores actuales. Para ser incluidos, los estudios necesarios para utilizar uno de los siguientes diseños de estudio: ensayo controlado aleatorizado, ensayo controlado aleatorizado, controlado estudio de antes y después, e interrumpió el análisis de series de tiempo.
Recopilación y análisis de datos: Se presenta medidas de efecto de la misma manera que los autores de los estudios primarios les han informado. Debido a la variada naturaleza de las intervenciones incluidas en esta revisión no podríamos agrupar los datos entre los estudios.
Resultados principales Dos estudios cumplieron los criterios de inclusión. Las conclusiones de un estudio llevado a cabo en Camboya proporcionan pruebas de baja calidad que los contratos privados con las organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales para la gestión de los sistemas de salud de distrito ('contratación-in ") pueden mejorar el acceso al cuidado de la salud y la utilización. Contratante en un mayor uso de la atención prenatal en un 28% y el uso de instalaciones públicas en un 14%. Sin embargo, la contratación-in no se encontró que tienen un efecto en los resultados de salud de la población. Los resultados de otro estudio proporcionan pruebas de baja calidad que los cursos de formación intermitente de más de 18 meses pueden mejorar el rendimiento de los gestores del sistema de salud del distrito. En tres países de América Latina, los gerentes que no recibieron los cursos de formación intermitentes tenían entre 2,4 y 8,3 veces más deficiencias de gestión que los administradores que recibieron los cursos de formación. No hay estudios que tuvo como objetivo investigar las intervenciones para retener gerentes de sistemas de salud de distrito cumplieron los criterios de selección de los estudios para su inclusión en esta revisión.
'Conclusiones: Existe evidencia de baja calidad que la contratación-05 mejorar la accesibilidad de atención médica y la utilización y que los cursos de formación intermitente puede mejorar los sistemas de salud del distrito de los directivos de los autores rendimiento. Se necesitan más pruebas antes de sacar conclusiones firmes se pueden sacar sobre la eficacia de estas intervenciones en diversos entornos. Otras intervenciones que podrían ser candidatos prometedores para contratar y retener (por ejemplo, las regulaciones gubernamentales, programas de apoyo profesional), así como la capacitación del distrito encargados de los sistemas de salud (por ejemplo, talleres de servicio con soporte in situ) no han sido investigados adecuadamente.
ANTECEDENTES: En muchos países, la colaboración inter e intra-agencia nacional, regional y local se han introducido para mejorar los resultados de salud. La evidencia que se necesita en la eficacia de las alianzas desarrolladas a nivel local que se dirigen a los cambios en los resultados de salud y comportamientos.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la colaboración interinstitucional entre la salud local y las agencias del gobierno local en los resultados de salud de una población o grupo de edad.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Grupo Cochrane de Salud Pública en el Registro Especializado, AMED, ASSIA, CENTRAL, CINAHL, DoPHER, EMBASE, ERIC, Cuerpo de Inspectores, IBSS, MEDLINE, MEDLINE In-Process, OpenGrey, PsycINFO, REHABDATA, Social Care Online, Servicios Sociales Abstracts, Sociological Abstracts, TRoPHI y Web of Science desde 1966 hasta enero de 2012. 'Bola de nieve' se utilizaron métodos, incluyendo el contacto de expertos, rastreo de citas, búsqueda de sitio web y una lista de referencia de seguimiento.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados tipo antes y después (ECAD) y series de tiempo interrumpido (STI) en el estudio informaron de los resultados individuales de salud derivados de la colaboración interinstitucional entre la salud y el gobierno local agencias en comparación con la atención estándar. Se seleccionaron los estudios de forma independiente, por duplicado, sin restricción de subgrupo de la población o de la enfermedad.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores de forma independiente realizaron la extracción de datos y evaluaron el riesgo de sesgo para cada estudio.
Resultados principales Dieciséis estudios fueron identificados (28.212 participantes). Sólo dos fueron considerados como de bajo riesgo de sesgo. Once estudios proporcionaron datos para los metanálisis, sino una síntesis narrativa se realizó para los 16 estudios. Seis estudios analizaron las iniciativas de salud mental, de los cuales uno mostró un beneficio de salud, cuatro mostraron una mejoría modesta en uno o más de los resultados medidos, pero no clara ganancia general de salud y uno no mostró evidencia de beneficio para la salud. Cuatro estudios consideraron las mejoras de estilo de vida, de los cuales uno mostró algunas limitadas mejoras a corto plazo, dos no mostraron beneficios para la salud de la población intervención, y uno de ellos mostró más conductas de estilo de vida poco saludables que persisten en la población intervención. Tres estudios consideraron el manejo de enfermedades crónicas y todo no ha demostrado beneficios para la salud. Tres estudios consideraron las mejoras ambientales y ajustes, de los cuales dos mostraron algunas mejoras en la salud y el otro no.
Meta-análisis de tres estudios que exploran el efecto de la colaboración en la mortalidad no mostró ningún efecto (riesgo relativo combinado de 1,04 a favor del control, IC 95% 0,92 a 1,17). El análisis de cinco estudios (con heterogeneidad alta) que buscan el efecto de la colaboración en la salud mental como resultado una diferencia de medias estandarizada de -0,28, favoreciendo un efecto pequeño de la intervención (95%: -0,51 a -0,06). A partir de dos estudios, se observó una mejoría estadísticamente significativo pero clínicamente moderado en la evaluación global de la escala de puntuación de la función síntomas, con una diferencia de medias agrupada (en una escala de 1 a 100) de -2,63 favorecer la intervención (95% IC -5,16 a -0,10).
Para la salud física (6 estudios) y la calidad de vida (4 estudios), los resultados no fueron estadísticamente significativas, las diferencias medias estandarizadas -0,01 (IC del 95%: -0,10 a 0,07) y -0,08 (IC del 95%: -0,44 a 0,27) , respectivamente.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Colaboración entre la salud y los gobiernos locales que comúnmente se considera la mejor práctica. Sin embargo, la revisión no identificó ninguna prueba fehaciente de que la colaboración entre organismos, en comparación con los servicios estándar, necesariamente conduce a la mejora de la salud. En algunos estudios se identificaron los beneficios de los componentes, pero estos no se reflejan en puntuaciones de resultados globales y podría ser el resultado de la utilización de importantes recursos adicionales. Aunque las agencias parecen entusiasmados con la colaboración, las dificultades en los estudios primarios incompletos e implementación de iniciativas han impedido el desarrollo de una base de pruebas sólidas. Si estas debilidades se tratan en estudios futuros (por ejemplo, proporcionando más detalles sobre la ejecución de los programas, utilizando los diseños más robustos, las evaluaciones integradas de proceso para mostrar lo bien que los socios de la colaboración trabajado juntos, y la medición de resultados de salud) que podría proporcionar una mejor comprensión de lo que funciona y por qué. Es posible que los locales de asociaciones de colaboración administración de intervenciones ambientales pueden resultar en el aumento de la salud, sino la base de la evidencia para esto es muy limitada.
Las evaluaciones de los acuerdos interinstitucionales de colaboración frente a muchos desafíos. Los resultados demuestran que las asociaciones de colaboración de la comunidad pueden establecerse para realizar intervenciones pero es importante acordar los objetivos, los métodos de trabajo, el seguimiento y la evaluación antes de la implementación del programa para proteger la fidelidad y aumentar el potencial de eficacia.
ANTECEDENTES: A pesar de la importancia de fraude de atención médica y las atenciones políticos, legislativos y administrativos pagados a la misma, la lucha contra el fraude sigue siendo un reto para los sistemas de salud. El objetivo fue identificar, categorizar y evaluar la eficacia de las intervenciones para combatir el fraude de servicios médicos y el abuso.
MÉTODOS: Las intervenciones de lucha contra el fraude de servicios médicos se pueden clasificar como las intervenciones para la "prevención" y la "detección" de fraude, y la "respuesta" al fraude. Hemos llevado a cabo estrategias de búsqueda sensibles en Embase, CINAHL y PsycINFO desde 1975 hasta 2008, y en Medline desde 1975 hasta 2.010, y en relevantes sitios web profesionales y organizativos. Los artículos que evalúan la eficacia de cualquier intervención para combatir el fraude de servicios médicos fueron elegibles para su inclusión en la revisión. Hemos considerado la inclusión de los estudios de intervención con o sin un grupo de control concurrente. Dos autores evaluaron los estudios para su inclusión y evaluaron la calidad de los estudios incluidos. Como un número limitado de estudios se encontraron, se analizaron los datos mediante síntesis narrativa.
RESULTADOS: Las búsquedas recuperada 2229 títulos, de los cuales 221 textos completos estudios fueron evaluados. No se encontraron estudios que utilizaron un diseño de ECA. Sólo cuatro artículos originales (de los EE.UU. y Taiwán) se incluyeron: dos estudios dentro de la categoría de detección, una en la categoría de respuesta, una debajo de la detección y categorías de respuesta, y no hay estudios bajo la categoría de prevención. Los resultados sugieren que la minería de datos pueden mejorar la detección del fraude, y las intervenciones legales, así como la inversión en actividades de lucha contra el fraude puede reducir el fraude.
DISCUSIÓN: Nuestro análisis muestra una falta de evidencia del efecto de las intervenciones para combatir el fraude de servicios médicos. Otros estudios que utilizan metodologías sólidas de investigación se requiere en todos los aspectos de la lucha contra el fraude y el abuso de la salud, la evaluación de la efectividad y el costo-efectividad de los métodos para prevenir, detectar y responder al fraude en la asistencia sanitaria.
Contracting out of governmental health services is a financing strategy that governs the way in which public sector funds are used to have services delivered by non-governmental health service providers (NGPs). It represents a contract between the government and an NGP, detailing the mechanisms and conditions by which the latter should provide health care on behalf of the government. Contracting out is intended to improve the delivery and use of healthcare services. This Review updates a Cochrane Review first published in 2009.
OBJECTIVES:
To assess effects of contracting out governmental clinical health services to non-governmental service provider/s, on (i) utilisation of clinical health services; (ii) improvement in population health outcomes; (iii) improvement in equity of utilisation of these services; (iv) costs and cost-effectiveness of delivering the services; and (v) improvement in health systems performance.
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, NHS Economic Evaluation Database, EconLit, ProQuest, and Global Health on 07 April 2017, along with two trials registers - ClinicalTrials.gov and the International Clinical Trials Registry Platform - on 17 November 2017.
SELECTION CRITERIA:
Individually randomised and cluster-randomised trials, controlled before-after studies, interrupted time series, and repeated measures studies, comparing government-delivered clinical health services versus those contracted out to NGPs, or comparing different models of non-governmental-delivered clinical health services.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two authors independently screened all records, extracted data from the included studies and assessed the risk of bias. We calculated the net effect for all outcomes. A positive value favours the intervention whilst a negative value favours the control. Effect estimates are presented with 95% confidence intervals. We used the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach to assess the certainty of the evidence and we prepared a Summary of Findings table.
MAIN RESULTS:
We included two studies, a cluster-randomised trial conducted in Cambodia, and a controlled before-after study conducted in Guatemala. Both studies reported that contracting out over 12 months probably makes little or no difference in (i) immunisation uptake of children 12 to 24 months old (moderate-certainty evidence), (ii) the number of women who had more than two antenatal care visits (moderate-certainty evidence), and (iii) female use of contraceptives (moderate-certainty evidence).The Cambodia trial reported that contracting out may make little or no difference in the mortality over 12 months of children younger than one year of age (net effect = -4.3%, intervention effect P = 0.36, clustered standard error (SE) = 3.0%; low-certainty evidence), nor to the incidence of childhood diarrhoea (net effect = -16.2%, intervention effect P = 0.07, clustered SE = 19.0%; low-certainty evidence). The Cambodia study found that contracting out probably reduces individual out-of-pocket spending over 12 months on curative care (net effect = $ -19.25 (2003 USD), intervention effect P = 0.01, clustered SE = $ 5.12; moderate-certainty evidence). The included studies did not report equity in the use of clinical health services and in adverse effects.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
This update confirms the findings of the original review. Contracting out probably reduces individual out-of-pocket spending on curative care (moderate-certainty evidence), but probably makes little or no difference in other health utilisation or service delivery outcomes (moderate- to low-certainty evidence). Therefore, contracting out programmes may be no better or worse than government-provided services, although additional rigorously designed studies may change this result. The literature provides many examples of contracting out programmes, which implies that this is a feasible response when governments fail to provide good clinical health care. Future contracting out programmes should be framed within a rigorous study design to allow valid and reliable measures of their effects. Such studies should include qualitative research that assesses the views of programme implementers and beneficiaries, and records implementation mechanisms. This approach may reveal enablers for, and barriers to, successful implementation of such programmes.
