Antecedentes: Entre el 40% y el 70% de las personas con esquizofrenia resistente al tratamiento no responden a la clozapina, a pesar de niveles sanguíneos adecuados. Para estas personas, han surgido varias estrategias de tratamiento, incluida la prescripción de un segundo fármaco antipsicótico en combinación con clozapina. OBJETIVOS: Determinar los efectos clínicos de diversas estrategias de combinación de clozapina con fármacos antipsicóticos en personas con esquizofrenia resistente al tratamiento, tanto en términos de eficacia como de tolerabilidad. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (28 de agosto de 2015) y MEDLINE (noviembre de 2008). Hemos verificado las listas de referencia de todos los ensayos controlados aleatorios identificados (ECA). Para la primera versión de la revisión, también nos pusimos en contacto con las compañías farmacéuticas para identificar nuevos ensayos. Se incluyeron solo ECA que reclutaron a personas de ambos sexos, mayores de 18 años, con un diagnóstico de esquizofrenia resistente al tratamiento (o trastornos relacionados) y compararon clozapina y otro antipsicótico con clozapina más un fármaco antipsicótico diferente. Recopilación y análisis de datos: Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon las relaciones de riesgo (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) sobre la base de la intención de tratar mediante un metanálisis de efectos aleatorios. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias (MD) y IC del 95%. Utilizamos GRADE para crear tablas de 'Resumen de hallazgos' y evaluamos el riesgo de sesgo para los estudios incluidos. RESULTADOS PRINCIPALES: Identificamos dos estudios adicionales con 169 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión. Esta revisión incluye ahora cinco estudios con 309 participantes. La calidad de la evidencia fue baja y, debido al alto grado de heterogeneidad entre los estudios, no pudimos realizar un metanálisis formal para aumentar el poder estadístico. Para esta actualización, especificamos siete resultados principales de interés: la respuesta clínica en Estado mental (respuesta clínicamente significativa, puntuación media / cambio en estado mental), respuesta clínica en el estado global (puntuación media / cambio en estado global), aumento de peso, abandono temprano del estudio (aceptabilidad del tratamiento) O admisiones al hospital) y la calidad de vida. Encontramos algunas diferencias significativas entre las estrategias de combinación de clozapina para el estado global y mental (respuesta y cambio clínicamente significativo), y hubo datos para dejar el estudio temprano y el aumento de peso. No se encontraron datos para la utilización del servicio y la calidad de vida. Clozapina más aripiprazol versus clozapina más haloperidol No hubo diferencias significativas a largo plazo entre las estrategias de combinación de aripiprazol y haloperidol en el cambio de estado mental (1 ECA, n = 105, MD 0,90, IC del 95% -4,38 a 6,18, evidencia de baja calidad). No hubo datos de efectos adversos para el aumento de peso pero hubo un beneficio de aripiprazol en los efectos adversos medidos por los LUNSERS a las 12 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,90, IC del 95%: -8,48 a -1,32) y 24 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,90, IC del 95%: -8,25 a -1,55), pero no 52 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,80, IC del 95%: -9,79 a 0,19). Un número similar de participantes de cada grupo salió temprano del estudio (1 ECA, n = 106, RR 1,27, IC del 95%: 0,72 a 2,22, evidencia de muy baja calidad). Clozapina más amisulprida versus clozapina más quetiapina Un estudio mostró un beneficio significativo de la amisulprida sobre la quetiapina a corto plazo, tanto para el cambio en el estado global (Clínica Global Impresión (CGI): 1 ECA, n = 50, MD -0,90, IC del 95% -1,38 a -0,42, evidencia de muy baja calidad) y estado mental (BPRS): 1 ECA, n = 50, MD -4,00, IC del 95%: -5,86 a -2,14, evidencia de baja calidad). La clozapina más la risperidona versus la clozapina más la sulpirida No hubo diferencias entre la risperidona y la sulpirida para los pacientes clínicamente (1 ECA, n = 60, RR 0,82; IC del 95%: 0,40 a 1,68; evidencia de muy baja calidad). Hubo resultados equívocos similares para el aumento de peso (1 RCT, n = 60, RR 0,40, IC del 95%: 0,08 a 1,90, evidencia de muy baja calidad) y estado mental (PANSS total: 1 ECA, n = 60, MD -2,28, 95 % CI -7,41 a 2,85, evidencia de muy baja calidad). Nadie salió temprano del estudio. Clozapina más risperidona versus clozapina más ziprasidona No hubo diferencia entre la risperidona y la ziprasidona para la respuesta clínicamente significativa (1 ECA, n = 24, RR 0,80, IC del 95%: 0,28 a 2,27, evidencia de muy baja calidad) (1 RCT, n = 22, MD -0,30, IC del 95%: -0,82 a 0,22, evidencia de muy baja calidad), cambio en la puntuación total PANSS (1 ECA, n = 16, MD 1,00; IC del 95%: -7,91 a 9.91, evidencia de muy baja calidad) o dejar el estudio temprano (1 ECA, n = 24, RR 1,60, IC del 95%: 0,73 a 3,49, evidencia de muy baja calidad). La clozapina más la ziprasidona frente a la clozapina más el estudio quetiapineOne encontró, a medio plazo, un efecto superior para la combinación de ziprasidona en comparación con la combinación de quetiapina para la respuesta clínicamente significativa en el estado mental (> 50% de reducción PANSS: 1 RCT, n = 63, RR 0,54, % CI 0,35 a 0,81, evidencia de baja calidad), estado global (CGI - puntaje de severidad: 1 ECA, n = 60, MD -0,70, IC del 95% -1,18 a -0,22, : 1 ECA, n = 60, MD - 12,30, IC del 95% - 22,43 a -2,17, evidencia de baja calidad). No hubo ningún efecto para dejar el estudio temprano (1 ECA, n = 63, RR 0,52, IC 0,05 a 5,41, evidencia de muy baja calidad). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La fiabilidad de los resultados de esta revisión es limitada, la evidencia es de baja o muy baja calidad. Además, debido al número limitado de estudios incluidos, no pudimos realizar metanálisis formales. Como consecuencia, todas las conclusiones extraídas de estos hallazgos se basan en ECAs únicos de pequeño tamaño con alto riesgo de error de tipo II. Es necesario realizar ECA correctamente conducidos y adecuadamente alimentados. Los futuros investigadores deben tratar de medir los resultados importantes para el paciente, como la calidad de vida, así como la respuesta clínica y los efectos adversos.
ANTECEDENTES: La risperidona es la primera droga antipsicótica de nueva generación disponible en el mercado en su forma genérica. OBJETIVOS: Determinar los efectos clínicos, la seguridad y la rentabilidad de la risperidona en comparación con el placebo para el tratamiento de la esquizofrenia. Métodos de búsqueda: El 19 de octubre de 2015, se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia, que se basa en búsquedas regulares de CINAHL, BIOSIS, AMED, EMBASE, PubMed, MEDLINE, PsycINFO y registros de ensayos clínicos. Hemos comprobado las referencias de todos los estudios incluidos y se estableció contacto con la industria y los autores de los estudios incluidos para los estudios y datos pertinentes. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos clínicos aleatorios (ECA) que comparan la risperidona oral con los tratamientos con placebo para las personas con esquizofrenia y / o psicosis similares a la esquizofrenia. Dos revisores revisaron de forma independiente los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Para los datos dicotómicos, se calculó la razón de riesgo (RR), y el intervalo de confianza del 95% (IC) en una intención de tratar la base. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias (MD) y el IC del 95%. Hemos creado una "Tabla de Resumen de hallazgos" usando GRADE (Grado de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones). RESULTADOS PRINCIPALES: La revisión incluye 15 estudios (N = 2428). El riesgo de sesgo de selección no está claro en la mayoría de los estudios, especialmente en cuanto al ocultamiento de la asignación. Otras áreas de riesgo como la falta de datos y la notificación selectiva también causó cierta preocupación, aunque no afectó en la dirección de efecto de nuestro resultado primario, como lo demuestra el análisis de sensibilidad. Muchos de los ensayos incluidos tienen patrocinio de la industria de la participación. Sin embargo, generalmente las personas en el grupo de risperidona tienen más probabilidades de lograr una mejoría clínica significativa en el estado mental (6 ECA, N = 864, RR 0,64, IC 0,52 a 0,78, evidencia de muy baja calidad). El efecto resistió, incluso cuando tres estudios con una tasa de deserción> 50% fueron eliminados del análisis (3 ECA, N = 589, RR 0,77, IC 0,67 a 0,88). Los participantes que recibieron placebo tuvieron menos probabilidades de tener una mejoría clínicamente significativa en la escala de Impresión Clínica Global (CGI) que los que recibieron risperidona (4 ECA, N = 594, RR 0,69, IC 0,57 a 0,83, evidencia de muy baja calidad). En general, el grupo con risperidona fue un 31% menos propenso a abandonar el grupo en comparación con el grupo placebo (12 ECA, N = 2261, RR 0,69, IC del 95%: 0,62 a 0,78, evidencia de baja calidad), pero la incidencia de efecto secundario extrapiramidal significativo fue más (7 ECA, N = 1511, RR 1,56, IC del 95%: 1,13 a 2,15, evidencia de muy baja calidad). Cuando la risperidona y el placebo fueron aumentados con clozapina, no hay diferencias significativas entre los grupos para la clínica (2 ECA, N = 98, RR 1,15, IC del 95%: 0,93 a 1,42, evidencia de baja calidad) y la deserción (abandonando el estudio por alguna razón temprana) ( 3 ECA, N = 167, RR 1,13, IC del 95%: 0,53 a 2,42, evidencia de baja calidad). Un estudio midió las respuestas clínicamente significativas usando el CGI, ningún efecto fue evidente (1 ECA, N = 68, RR 1,12 IC del 95%: 0,87 a 1,44, evidencia de baja calidad). No se dispone de datos sobre los efectos adversos extrapiramidales. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Basándose en pruebas de baja calidad, la risperidona parece ser beneficiosa para mejorar el estado mental en comparación con el placebo, pero también causa más eventos adversos. Ocho de los 15 ensayos incluidos fueron financiados por compañías farmacéuticas. La evidencia actualmente disponible es muy baja a baja calidad.
ANTECEDENTES: En la mayoría de los países occidentales industrializados, la segunda generación de antipsicóticos (atípicos) se recomiendan como tratamientos farmacológicos de primera línea para las personas con esquizofrenia. En esta revisión, se analiza específicamente cómo la eficacia y la tolerabilidad de uno de esos agentes - aripiprazol - difiere de la de otros antipsicóticos de segunda generación comparables.
OBJETIVOS: Analizar los efectos de aripiprazol comparado con otros antipsicóticos atípicos para personas con esquizofrenia y psicosis similares a la esquizofrenia.
Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Schizophrenia Group Register (noviembre de 2012), revisaron las referencias de todos los estudios identificados para obtener ensayos adicionales y se estableció contacto con compañías farmacéuticas relevantes, agencias de aprobación de medicamentos y los autores de los ensayos para obtener información adicional.
Criterios de selección: Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que comparaban aripiprazol (oral) con las formas orales y parenterales de amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol, ziprasidona o zotepina para las personas con esquizofrenia o psicosis similares a la esquizofrenia.
Recopilación y análisis de datos: Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC) sobre una base de intención de tratar, sobre la base de un modelo de efectos aleatorios. Siempre que sea posible, se calcularon los riesgos comparativos ilustrativos para los resultados primarios. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias (DM), de nuevo basado en un modelo de efectos aleatorios. Se evaluó el riesgo de sesgo para cada estudio incluido y el enfoque GRADE han utilizado para valorar la calidad de las pruebas.
Resultados principales: Se han incluido 174 ensayos con 17 244 participantes. El aripiprazol se comparó con la clozapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona y olanzapina. El número total de participantes que abandonaron los estudios temprano era 30% a 40%, lo que limita la validez (no hay diferencias entre los grupos).
En comparación con la clozapina, no hubo diferencias significativas para el estado global (respuesta clínicamente significativa, n = 2132, 29 ECA, pruebas de baja calidad), el estado mental (BPRS, n = 426, 5 ECA, pruebas de muy baja calidad), o abandono temprano del estudio por cualquier razón (n = 240, 3 ECA, pruebas de muy baja calidad). Calidad de la puntuación de la vida mediante la escala de la OMS-QOL-100 demostró una diferencia significativa, lo que favorece el aripiprazol (n = 132, 2 ECA, RR 2,59 IC 1,43-3,74, pruebas de muy baja calidad). Síntomas extrapiramidales generales (EPS) no fueron diferentes entre los grupos (n = 520, 8 ECA, pruebas de muy baja calidad). Ningún estudio informó el funcionamiento o el servicio de uso general.
Cuando se compara con la quetiapina, no se encontraron diferencias significativas para el estado global (n = 991, 12 ECA, pruebas de baja calidad), el estado mental (síntomas positivos de la PANSS, n = 583, 7 ECA, pruebas de muy baja calidad); abandono temprano del estudio por cualquier motivo (n = 168, 2 ECA, pruebas de muy baja calidad), o síntomas generales EPS (n = 348, 4 ECA, pruebas de muy baja calidad). Los resultados fueron significativamente a favor del aripiprazol para la calidad de vida (WHO-QOL-100 puntaje total, n = 100, 1 ECA, MD 2,60 IC 1,31-3,89, pruebas de muy baja calidad). Ningún estudio informó el funcionamiento o el servicio de uso general.
En comparación con la risperidona, no hubo diferencias significativas en el estado global (n = 6381, 80 ECA, pruebas de baja calidad), o abandono temprano del estudio por cualquier razón (n = 1239, 12 ECA, pruebas de muy baja calidad). Los datos fueron significativamente a favor del aripiprazol para la mejora en el estado mental mediante la BPRS (n = 570, 5 ECA, MD 1,33 IC 2,24-0,42, pruebas de muy baja calidad); con mayores efectos adversos observados en los participantes que recibieron risperidona de síntomas generales (EPS n = 2605, 31 ECA, RR 0,39 IC 0,31 hasta 0,50, pruebas de baja calidad). Ningún estudio informó el funcionamiento general, la calidad de vida de uso o servicio.
En comparación con ziprasidona, no se observaron diferencias significativas para el estado global (n = 442, 6 ECAs, pruebas de muy baja calidad); estado mental, utilizando la BPRS (n = 247, 1 ECA, la evidencia de muy baja calidad), o abandonaron el estudio temprano por cualquier razón (n = 316, 2 ECA, pruebas de muy baja calidad). El aumento de peso fue significativamente mayor en las personas que recibieron aripiprazol (n = 232, 3 ECA, RR 4,01 IC 1,10 a 14,60, pruebas de muy baja calidad). Ningún estudio informó el funcionamiento general, la calidad de vida de uso o servicio.
En comparación con la olanzapina, no hubo diferencias significativas para el estado global (n = 1739, 11 ECA, la evidencia de muy baja calidad), el estado mental mediante la escala PANSS (n = 1500, 11 ECA, pruebas de muy baja calidad), o la calidad de vida mediante la escala GQOLI-74 (n = 68, 1 ECA, de muy baja calidad de evidencia). Un número significativamente mayor de personas que recibieron aripiprazol abandonaron el estudio temprano por cualquier motivo (n = 2331, 9 ECA, RR 1.15 IC 1.5 a 1.25, pruebas de baja calidad) y significativamente mayor de personas que recibieron olanzapina ganaron peso (n = 1538, 9 ECA, RR 0,25 CI 0,15 hasta 0,43, pruebas de muy baja calidad). Ninguno de los estudios incluidos proporcionaron datos de resultado para las comparaciones de "uso de servicios" o "funcionamiento general».
Conclusiones de los revisores: La información sobre todas las comparaciones es de calidad limitada, es incompleto y problemático aplicar clínicamente. La calidad de la evidencia es más bajo o muy bajo. El aripiprazol es un antipsicótico con un importante perfil de efectos adversos. Los datos a largo plazo son escasos y hay un margen considerable para otra actualización de esta revisión como nuevos datos surgen de ensayos pragmáticos independientes más grandes en curso.
ANTECEDENTES: En muchos países, la segunda generación ("atípicos") fármacos antipsicóticos se han convertido en el tratamiento farmacológico de primera línea para las personas con esquizofrenia. No está claro cómo los efectos de los diversos fármacos antipsicóticos de segunda generación difieren.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la quetiapina en comparación con otros de segunda generación (atípicos) fármacos antipsicóticos en el tratamiento de las personas con esquizofrenia y psicosis similares a la esquizofrenia.
BUSCAR MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en los ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia Registro (mayo 2010), inspeccionaron las referencias de todos los estudios identificados y se estableció contacto con compañías farmacéuticas relevantes, agencias de aprobación de medicamentos y los autores de los ensayos para obtener información adicional.
Criterios de selección: Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la quetiapina oral con otras formas orales de los antipsicóticos atípicos en personas con esquizofrenia o psicosis similares a la esquizofrenia.
Recopilación y análisis de datos: Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los cocientes de riesgo (RR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC) sobre una base de intención de tratar basan en un modelo de efectos aleatorios. Nos número calculado necesitábamos para tratar de un resultado beneficioso adicional (NNTB) en su caso. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias (MDS), de nuevo basado en un modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales: Los datos de eficacia tendían a favorecer a los medicamentos de control sobre la quetiapina (Síndrome Positivo y Negativo Scale (PANSS) puntuación total vs olanzapina: 11 ECA, n = 1.486, con una media de punto final quetiapina puntuación más alta 3,67; IC 1,95 a 5,39, de baja calidad; vs risperidona: 13 ECA, n = 2.155, con una media de punto final quetiapina puntuación más alta 1,74; IC 0,19-3,29, calidad moderada; vs paliperidona: 1 ECA, n = 319, con una media de punto final quetiapina puntuación más alta 6,30; IC 2,77-9,83, calidad moderada), pero el significado clínico de estos datos está claro. No se observaron claras diferencias del estado mental, cuando la quetiapina se comparó con la clozapina, aripiprazol o ziprasidona. En comparación con la olanzapina, quetiapina produjo poco menos trastornos del movimiento (7 ECA, n = 1127, el uso de la medicación antiparkinsoniana RR 0,51; IC 0,32 hasta 0,81, calidad moderada) y la ganancia de menos peso (8 ECA, n = 1667, RR 0.68, IC 0.51 a 0,92, calidad moderada) y la elevación de la glucosa, pero aumentaron prolongación del intervalo QTc (3 ECA, n = 643, MD 4,81; IC 0,34 a 9,28). En comparación con la risperidona, quetiapina induce un poco menos trastornos del movimiento (8 ECA, n = 2163, el uso de la medicación antiparkinsoniana RR 0,5; IC 0,36-0,69, calidad moderada), menor aumento de prolactina (7 ECA, n = 1.733, MD -35,25; IC -43,59--26,91) y algunos relacionados efectos adversos pero mayor aumento del colesterol (6 ECA, n = 1.473, MD 8,57; IC 4,85 a 12,29). Sobre la base de datos limitados, en comparación con paliperidona, quetiapina indujo menos efectos secundarios parkinsoniano (1 ECA, n = 319, RR uso de medicación antiparkinsoniana 0,64; IC 0,45-0,91, calidad moderada) y menos aumento de prolactina (1 ECA, n = 319, MD -49,30; IC -57,80 a -40,80) y la ganancia de peso (1 ECA, n = 319, RR aumento de peso del 7% o más del peso corporal total 2,52; IC 0,5 a 12,78, de calidad moderada). En comparación con ziprasidona, quetiapina induce ligeramente menos efectos extrapiramidales adversos (1 ECA, n = 522, RR uso de medicación antiparkinsoniana 0,43; IC 0,2 a 0,93, de calidad moderada) y menos aumento de prolactina. Por otro lado, la quetiapina fue más sedante y condujo a una mayor ganancia de peso (2 ECA, n = 754, RR 2,22; IC 1,35-3,63, calidad moderada) y aumento del colesterol en comparación con ziprasidona.
Conclusiones de los revisores: Las pruebas disponibles de los ensayos sugiere que la mayoría de las personas que comienzan a dejar de tomar quetiapina que en unas pocas semanas (en torno al 60%). No existen comparaciones con amisulprida, sertindol y zotepina. Aunque los datos de eficacia a favor de la olanzapina y la risperidona en comparación con quetiapina, el significado clínico de estos datos aún no está claro. La quetiapina puede producir menos efectos parkinsonianos que paliperidona, aripiprazol, ziprasidona, risperidona y la olanzapina. La quetiapina parece tener un perfil de ganancia de peso similar a la risperidona, así como la clozapina y aripiprazol (aunque los datos son muy limitados para las dos últimas comparadores). La quetiapina puede producir una mayor ganancia de peso que el aumento de peso ziprasidona y menos de la olanzapina y la paliperidona. La mayoría de los datos que se han reportado en las comparaciones existentes son de un valor muy limitado debido a suposiciones y prejuicios dentro de ellos. Mucho alcance está disponible para nuevas investigaciones sobre los efectos de este fármaco ampliamente utilizado.
ANTECEDENTES: Los partidarios de la intervención temprana han alegado que los resultados pueden mejorar si se orientaran más esfuerzos terapéuticos a los estadios iniciales de la esquizofrenia o a los pacientes con síntomas prodrómicos. LA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN LA ESQUIZOFRENIA TIENE DOS ELEMENTOS QUE LA DIFERENCIAN DE LA ATENCIÓN ESTÁNDAR: la detección temprana y el tratamiento específico de fases (el tratamiento específico de fases es un tratamiento psicológico, social o físico desarrollado, o modificado, específicamente para usar en pacientes en un estadio inicial de la enfermedad).
La detección temprana y el tratamiento específico de fases pueden ofrecerse como complementos de la atención estándar, o pueden proporcionarse por medio de un equipo especializado de intervención temprana. La intervención temprana ahora está bien establecida como enfoque terapéutico en Estados Unidos, Europa y Australasia.
OBJETIVOS: EVALUAR LOS EFECTOS DE: (a) la detección temprana; (b) los tratamientos específicos de fases; y (c) los equipos especializados de intervención temprana para el tratamiento de personas con síntomas prodrómicos o un primer episodio de psicosis.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (marzo de 2009), se examinaron las listas de referencias de todas las revisiones y ensayos identificados, y se estableció contacto con expertos en el campo.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) diseñados para prevenir la evolución a la psicosis en personas que presentan síntomas prodrómicos o para mejorar el resultado en los pacientes con un primer episodio de psicosis. Las intervenciones elegibles, solas y en combinación, incluyeron: detección temprana, tratamientos específicos de fases y atención de equipos especializados de intervención temprana. Se aceptaron ensayos aleatorios con asignación de grupos, pero se excluyeron los ensayos no aleatorios.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Se seleccionaron los estudios, se evaluó su calidad y se extrajeron los datos de manera fiable. Para los datos dicotómicos, se estimaron los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando fue posible se calculó el número necesario a tratar/número necesario para dañar (NNT/NND) y se utilizó el análisis del tipo intención de tratar.
RESULTADOS PRINCIPALES: Los estudios fueron realizados por investigadores pioneros, fueron diversos, principalmente pequeños, y presentaron muchas limitaciones metodológicas (18 ECA, n total = 1808). En general, los metanálisis no fueron adecuados. Para los seis estudios que abordaron la prevención de la psicosis en los pacientes con síntomas prodrómicos, se observaron pocos beneficios relacionados con la olanzapina (n = 60, un ECA, RR de conversión a psicosis 0,58; IC: 0,3 a 1,2), al igual que la terapia cognitivoconductual (TCC) (n = 60, un ECA, RR de conversión a psicosis 0,50; IC: 0,2 a 1,7). Se observó un beneficio con la risperidona más TCC más el equipo especializado en comparación con el equipo especializado solo a los seis meses (n = 59, un ECA, RR de conversión a psicosis 0,27; IC: 0,1 a 0,9; NNT 4; IC: 2 a 20), pero este beneficio no se observó a los 12 meses (n = 59, un ECA, RR 0,54; IC: 0,2 a 1,3). Los ácidos grasos omega 3 (EPA) fueron más eficaces que el placebo (n = 76, un ECA, RR de transición a psicosis 0,13; IC: 0,02 a 1,0; NNT 6; IC: 5 a 96). No se conoce ninguna duplicación de este hallazgo.
Los ensayos restantes se dirigieron a mejorar el resultado en el primer episodio de psicosis. La TCC específica de fases para la tendencia suicida pareció tener poco efecto, pero el único estudio realizado fue pequeño (n = 56, un ECA, RR para el suicidio 0,81; IC: 0,05 a 12,26). La terapia familiar más un equipo especializado de los Países Bajos no afectó claramente la recurrencia (n = 76; RR 1,05; IC: 0,4 a 3,0), aunque, sin el equipo especializado en China, posiblemente haya producido un efecto (n = 83, un ECA, RR para ingresos al hospital 0,28; IC: 0,1 a 0,6; NNT 3; IC: 2 a 6). El estudio de mejor calidad y mayor tamaño comparó el equipo especializado con atención estándar. La tasa de abandonos tempranos del estudio se redujo (n = 547, un ECA, RR 0,59; IC: 0,4 a 0,8; NNT 9; IC: 6 a 18) y aumentó el cumplimiento con el tratamiento (n = 507; RR para los abandonos del tratamiento 0,20; IC: 0,1 a 0,4; NNT 9; IC: 8 a 12). El número medio de días transcurridos en el hospital al año no fue significativamente diferente (n = 507; DMP −1,39; IC: −2,8 a 0,1), tampoco lo fueron los datos para los “participantes no hospitalizados” a los cinco años (n = 547; RR 1,05; IC: 0,90 a 1,2). No hubo diferencias significativas en el número de “participantes que no tienen una vida independiente” al año (n = 507; RR 0,55; IC 0,3 a 1,2). A los cinco años, un número significativamente menor de participantes del grupo de tratamiento “no vivían de forma independiente” (n = 547; RR 0,42; IC: 0,21 a 0,8; NNT 19; IC: 14 a 62). Cuando se comparó el tratamiento específico de fases (TCC) con ofrecimiento de amistad, no hubo diferencias significativas en el número de participantes hospitalizados a los 12 meses (n = 62, un ECA, RR 1,08; IC: 0,59 a 1,99).
El tratamiento específico de fases con aceites EEPA no sugirió beneficios (n = 80, un ECA, RR para participantes que no respondieron al tratamiento 0,90; IC: 0,6 a 1,4) al igual que la intervención breve del tratamiento específico de fases (n = 106, un ECA, RR para los ingresos 0,86; IC: 0,4 a 1,7). No se observaron beneficios con el tratamiento específico de fases con ECA, pero los participantes que recibieron intervención vocacional tuvieron más probabilidades de obtener un empleo (n = 41, un ECA, RR 0,39; IC: 0,21 a 0,7; NNT 2; IC: 2 a 4). El tratamiento específico de fases con cannabis y el tratamiento para la psicosis no mostraron beneficios (n = 47, RR para el cannabis 1,30; IC: 0,8 a 2,2) y la evaluación de crisis no redujo las hospitalizaciones (n = 98; CR 0,85; IC: 0,6 a 1,3). El peso no se vio afectado por la intervención conductual temprana.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Hay pruebas nuevas, pero aún no concluyentes, para sugerir que las personas con síntomas prodrómicos de psicosis pueden beneficiarse de algunas intervenciones. Hay cierto apoyo para los servicios especializados de intervención temprana, pero se aconsejan ensayos adicionales, y hay dudas con respecto a si se mantienen los beneficios. Hay cierto apoyo para el tratamiento específico de fases centrado en el empleo y la terapia familiar pero, nuevamente, estos hallazgos deben repetirse en ensayos de mayor tamaño y duración.
ANTECEDENTES: En muchos países del mundo industrializado, los antipsicóticos de segunda generación (“atípicos”) se convirtieron en el tratamiento farmacológico de primera línea para los pacientes con esquizofrenia. Se discute la cuestión de si existen variaciones en los efectos de los nuevos antipsicóticos de nueva generación y, de ser así, en qué medida lo hacen. En esta revisión se analiza la diferencia en eficacia y tolerabilidad de la risperidona con respecto a los otros antipsicóticos de segunda generación.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos clínicos de la risperidona comparada con otros antipsicóticos atípicos en pacientes con esquizofrenia y psicosis esquizomorfas.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: 1. Búsquedas electrónicas Se buscó en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (abril de 2007), el cual se basa en búsquedas frecuentes de BIOSIS, CENTRAL, CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PsycINFO.
2. Búsqueda de referencias Se examinaron las referencias de todos los estudios identificados en busca de ensayos adicionales.
3. Contacto personal Se estableció contacto con el revisor principal de cada estudio incluido para obtener información que faltara.
4. Compañías farmacéuticas Se estableció contacto con los fabricantes de todos los antipsicóticos atípicos incluidos para obtener datos adicionales.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron todos los ensayos aleatorios cegados que compararon la risperidona oral con formulaciones orales de amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, sertindol, ziprasidona o zotepina para los pacientes con esquizofrenia o psicosis esquizomorfas.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los cocientes de riesgos (CR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% en base a un análisis de intención de tratar y el modelo de efectos aleatorios. Cuando fue apropiado se calcularon los números necesarios para tratar/dañar (NNT/NND). Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias (DM) y, nuevamente, se utilizó un modelo de efectos aleatorios.
RESULTADOS PRINCIPALES: La revisión incluye actualmente 45 ECA cegados con 7760 participantes. EL NÚMERO DE ECA DISPONIBLES PARA CADA COMPARACIÓN VARIÓ: cuatro estudios compararon la risperidona con amisulprida, dos con aripiprazol, 11 con clozapina, 23 con olanzapina, once con quetiapina, dos con sertindol, tres con ziprasidona y ninguno con zotepina. La deserción en estos estudios fue alta (46,9%), lo cual hace que la interpretación de los resultados sea problemática. Además, el 60% fueron patrocinados por la industria, lo que puede ser una fuente de sesgo.
Hubo pocas diferencias significativas en la aceptabilidad general del tratamiento según la medición de los abandonos tempranos de los estudios. En este sentido, la risperidona fue levemente menos aceptable que la olanzapina y la ziprasidona.
La risperidona mejoró el estado mental general (puntuación total de PANSS) levemente menos que la olanzapina (15 ECA; n = 2390; DM 1,94; IC: 0,58 a 3,31), aunque levemente más que la quetiapina (9 ECA; n = 1953; DM −3,09; IC: −5,16 a −1,01) y la ziprasidona (3 ECA; n = 1016; DM −3,91; IC: −7,55 a −0.27). Las comparaciones con los otros fármacos antipsicóticos de segunda generación fueron erróneas. La risperidona también fue menos efectiva que la olanzapina y la clozapina en cuanto al abandono temprano de los estudios debido a la ineficacia, aunque fue más efectiva que la ziprasidona en el mismo resultado.
La risperidona produjo levemente más efectos secundarios extrapiramidales que algunos otros antipsicóticos de segunda generación (uso de medicación antiparkinsoniana versus clozapina 6 ECA; n = 304; CR 2,57; IC: 1,47 a 4,48; NND 6; IC: 33 a 3; versus olanzapina 13 ECA; n = 2599; CR 1,28; IC: 1,06 a 1,55; NND 17; IC: 9 a 100; versus quetiapina 6 ECA; n = 1715; CR 1,98; IC: 1,16 a 3,39; NND 20; IC: 10 a 100; versus ziprasidona 2 ECA; n = 822; CR 1,42; IC: 1,03 a 1,96; NND no estimable; parkinsonismo versus sertindol 1 ECA; n = 321; CR 4,11; IC: 1,44 a 11,73; NND 14; IC: 100 a 8). La risperidona también aumentó los niveles de prolactina más que todos los comparadores, salvo la amisulprida y el sertindol para los que no hubo datos disponibles.
Otros eventos adversos se informaron de un modo menos consistente, aunque la risperidona puede producir más aumento de peso y más problemas metabólicos asociados que la amisulprida (aumento de peso: 3 ECA; n = 585; DM 0,99; IC: 0,37 a 1,61), el aripiprazol (aumento del colesterol: 1 ECA; n = 83; DM 22,30; IC: 4,91 a 39,69) y la ziprasidona (aumento del colesterol 2 ECA; n = 767; DM 8,58; IC: 1,11 a 16,04) aunque menos que la clozapina (aumento de peso 3 ECA n = 373; DM −3,30; IC: −5,65 a −0,95), la olanzapina (aumento de peso 13 ECA; n = 2116; DM −2,61; IC: −3,74 a −1,48), la quetiapina (aumento del colesterol: 5 ECA; n = 1433; DM −8,49; IC: −12, 23 a −4,75) y el sertindol (aumento de peso: 2 ECA; n = 328; DM −0,99; IC: −1,86 a −0,12). Puede ser menos sedativa que la clozapina y la quetiapina, prolongar el intervalo QTc menos que el sertindol (cambio en el QTC: 2 ECA; n = 495; DM −18,60; IC: −22,37 a 14,83), producir menos crisis convulsivas que la clozapina (2 ECA; n = 354; CR 0,22; IC: 0,07 a 0,70; NNT 14; IC: 8 a 33) y menos disfunción sexual en los hombres que el sertindol (2 ECA; n = 437; CR 0,34; IC: 0,16 a 0,76; NNT 13; IC: 8 a 33).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La risperidona parece producir levemente más efectos secundarios extrapiramidales y claramente más aumento de la prolactina que la mayoría de los otros antipsicóticos de segunda generación. También puede ser diferente a los otros compuestos en cuanto a la eficacia y la aparición de otros efectos adversos como el aumento de peso, los problemas metabólicos, los efectos cardíacos, la sedación y las crisis convulsivas. No obstante, la proporción amplia de participantes que abandonaron los estudios de forma temprana y el informe incompleto de los resultados hacen que sea difícil establecer conclusiones firmes. Se necesitan ensayos amplios adicionales, especialmente que comparen la risperidona los otros fármacos nuevos para los cuales sólo se dispone de pocos ECA.
Los antipsicóticos atípicos son ampliamente utilizados en el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia. La información para guiar basada en la evidencia clínica de la toma de decisiones debe ser continuamente actualizado, especialmente en lo que los nuevos datos de ensayos clínicos y nuevos agentes antipsicóticos disponibles. OBJETIVO: Este meta-análisis de antipsicóticos atípicos orales se evaluó la eficacia relativa y perfil de tolerabilidad de un agente introducido recientemente, la paliperidona de liberación prolongada (ER), para determinar su lugar dentro del espectro de eficacia y tolerabilidad de los rangos de dosis oral de la etiqueta de otra atípica antipsicóticos. MÉTODOS: Se aleatorios controlados con placebo de la risperidona, la olanzapina, la quetiapina y el aripiprazol se identificaron mediante una búsqueda de base de datos (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, PsycInfo, y el índice acumulado a la literatura de la Salud de Enfermería y Afines). Línea de base de datos demográficos, la eficacia y la seguridad fueron extraídos y combinados en un metanálisis. Efectos aleatorios de meta-regresión evaluado el potencial efecto de confusión de la edad media de los pacientes, la relación de género, y la duración de la terapia sobre la variabilidad en la eficacia y seguridad. RESULTADOS: Dentro del espectro de eficacia y seguridad de la clase, la paliperidona ER demostrado la eficacia de una novela-perfil de tolerabilidad en comparación con los otros antipsicóticos orales atípicos, incluyendo menores probabilidades de retiro por cualquier motivo y menos aumento de peso. Las probabilidades de abandono debido a acontecimientos adversos fueron menores con paliperidona ER en comparación con la risperidona y antipsicóticos atípicos como clase. La paliperidona ER se asoció con menores probabilidades de que la somnolencia y la agitación que la clase atípica en su conjunto y con menores probabilidades de aumento de peso que todos los antipsicóticos atípicos, incluyendo risperidona. El principal factor en la variabilidad observada en los resultados de eficacia entre los estudios fue el antipsicótico, en lugar de factores relacionados con el paciente o la duración de la terapia. CONCLUSIONES: La paliperidona ER es un medio eficaz y bien tolerado antipsicótico oral atípico que ofrece una nueva opción terapéutica importante para pacientes con esquizofrenia. Debido a la heterogeneidad dentro de la clase, la información sobre la relación beneficio / riesgo de los perfiles de los antipsicóticos es necesario para la selección de un tratamiento adecuado para cada paciente.
ANTECEDENTES: La clozapina es un antipsicótico atípico que ha demostrado ser superior en la esquizofrenia resistente al tratamiento y causa menos trastornos del movimiento. La clozapina, sin embargo, implica un riesgo significativo de trastornos sanguíneos graves, tales como la agranulocitosis, que podrían ser potencialmente mortales. En la actualidad existen varios antipsicóticos nuevos que se han desarrollado con la finalidad de encontrar tanto un mejor perfil de tolerabilidad como una efectividad superior.
OBJETIVOS: Comparar los efectos clínicos de la clozapina con otros antipsicóticos atípicos (tales como amisulprida, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol, ziprasidona y zotepina) en el tratamiento de la esquizofrenia y las psicosis similares a la esquizofrenia.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (junio de 2007) y en las listas de referencias de todos los ensayos controlados con asignación aleatora incluidos. También se realizaron búsquedas manuales en revistas y resúmenes de congresos pertinentes en relación con las estrategias de combinación de la clozapina y se estableció contacto con compañías farmacéuticas relevantes.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los ensayos con asignación aleatoria pertinentes, con al menos cegamiento simple, que comparaban clozapina con otros antipsicóticos atípicos, en cualquier dosis y en fórmulas orales, para pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Se seleccionaron los ensayos y se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% según un modelo de efectos aleatorios. Cuando fue apropiado, se calcularon los números necesarios para tratar/dañar (NNT/NND). Para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias (DM) y nuevamente se utilizó un modelo de efectos aleatorios.
RESULTADOS PRINCIPALES: La revisión actualmente incluye 27 ensayos controlados con asignación aleatoria con cegamiento, con un total de 3 099 participantes. Doce ensayos controlados con asignación aleatoria compararon clozapina con olanzapina, cinco con quetiapina, nueve con risperidona, uno con ziprasidona y dos con zotepina. El desgaste de estos estudios fue alto (30,1% general), lo cual dificulta la interpretación de los resultados. La clozapina tuvo una mayor tasa de desgaste a causa de efectos adversos en comparación con la olanzapina (9 ECAs, n = 1 674; RR 1,60, IC del 95%: 1,07 a 2,40; NNT 25, IC del 95%: 15 a 73) y la risperidona (6 ECAs, n = 627; RR 1,88, IC del 95%: 1,11 a 3,21; NNT 16, IC de 95%: 9 a 59). Menos participantes de los grupos de clozapina abandonaron temprano los ensayos debido a la ineficacia, en comparación con la risperidona (6 ECAs, n = 627; RR 0,40, IC del 95%: 0,23 a 0,70; NNT 11, IC del 95%; 7 a 21), lo que indica cierta eficacia mayor de la clozapina.
La clozapina fue más eficaz que la zotepina para mejorar el estado mental general de los participantes (puntuación total en la BPRS; 1 ECA, n = 59; DM -6,00, IC del 95%: -9,83 a -2,17), pero no fue sistemáticamente más eficaz que la olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. No hubo diferencias significativas entre la clozapina y la olanzapina o risperidona en cuanto a los síntomas positivos o negativos de la esquizofrenia. Según dos estudios de China, la quetiapina fue más eficaz para los síntomas negativos que la clozapina (2 ECA, n = 142; DM 2,23, IC del 95%: 0,99 a 3,48).
La clozapina produjo levemente menos efectos secundarios extrapiramidales que la risperidona (uso de medicación antiparkinsoniana: 6 ECA, n = 304; RR 0,39, IC del 95%: 0,22 a 0,68; NNT 7, IC del 95%: 5 a 18) y la zotepina (n = 59; RR 0,05, IC del 95%: 0,00 a 0,86; NNT 3, IC del 95%: 2 a 5). Se registraron más participantes en el grupo de clozapina con una disminución de los leucocitos que en el grupo de olanzapina, más hipersalivación y sedación que los que recibieron olanzapina, risperidona y quetiapina y más crisis convulsivas que los pacientes que recibieron olanzapina y risperidona. La clozapina produjo también un aumento de peso importante que no se observó con la risperidona.
Otras diferencias en cuanto a los efectos adversos estaban menos documentadas y deben replicarse, por ejemplo, la clozapina no alteró los niveles de prolactina mientras que la olanzapina, risperidona y zotepina sí lo hicieron; en comparación con la quetiapina, la clozapina produjo una mayor incidencia de alteraciones electrocardiográficas (ECG); y en comparación con la quetiapina y la risperidona, la clozapina produjo un aumento mayor de los niveles de triglicéridos. OTROS RESULTADOS QUE DEBEN REPLICARSE FUERON: la clozapina mejoró menos la funcionalidad social que la risperidona y menos participantes del grupo de clozapina tuvieron que ser hospitalizados para evitar intentos de suicidio en comparación con la olanzapina.
Otras medidas de resultado importantes como el uso de servicios, la funcionalidad cognitiva, la satisfacción con la atención o la calidad de vida rara vez se informaron.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La clozapina puede ser un poco más eficaz que la zotepina y la risperidona pero se requieren más ensayos para confirmar este resultado. En cuanto a los efectos adversos, la clozapina difiere más claramente de otros antipsicóticos de segunda generación y el perfil de efectos secundarios podría ser clave en la selección del tratamiento, según la situación clínica y las preferencias del paciente. En el presente, prácticamente no se dispone de datos sobre otros resultados importantes como funcionalidad cognitiva, calidad de vida, muerte o uso de servicios, lo cual hace necesaria la realización de ensayos adicionales amplios y bien diseñados. También es importante tener en cuenta que el gran número de pacientes que abandonaron los estudios temprano limita la validez e interpretación de los resultados.
ANTECEDENTES: En muchos países del mundo industrializado la generación de segundo ("atípicos") los fármacos antipsicóticos han convertido en la línea de tratamiento en primer fármaco para las personas con esquizofrenia. La cuestión de si, y si es así cuánto, los efectos de los antipsicóticos de segunda generación diversos difieren es un tema de debate. En esta revisión se examinó cómo la eficacia y tolerabilidad de la olanzapina difiere de la de otros antipsicóticos de segunda generación.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la olanzapina en comparación con otros antipsicóticos atípicos en personas con esquizofrenia y psicosis similares a la esquizofrenia.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: 1. Búsqueda electrónica
Se realizaron búsquedas en el Grupo Cochrane de Esquizofrenia Registro Especializado de Ensayos (abril de 2007), que se basa en búsquedas frecuentes de BIOSIS, CENTRAL, CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PsycINFO.
2. BÚSQUEDAS EN LAS REFERENCIAS:
Se inspeccionaron la referencia de todos los estudios identificados en busca de más ensayos.
3. El contacto personal
Se estableció contacto con el primer autor de cada estudio incluido por falta de información.
4. Las compañías farmacéuticas
Se estableció contacto con los fabricantes de todos los antipsicóticos atípicos incluidos para obtener datos adicionales.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron todos los ensayos aleatorios que utilizaron por lo menos a simple ciego (evaluador ciego) de diseño, comparando olanzapina por vía oral con las formas orales de amisulprida, el aripiprazol, clozapina, quetiapina, risperidona, sertindol, ziprasidona o zotepina en personas con esquizofrenia o -como la psicosis.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Se extrajeron datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus 95% intervalos de confianza (IC) en la intención de tratar sobre la base de un modelo de efectos aleatorios. Se calcularon los números necesarios a tratar / dañar (NNT / NND) cuando proceda. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP), nuevamente sobre la base de un modelo de efectos aleatorios.
RESULTADOS PRINCIPALES: La revisión incluye actualmente 50 estudios y 9476 participantes que proporcionaron datos para seis comparaciones (olanzapina en comparación con amisulprida, el aripiprazol, clozapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona). El desgaste general de los estudios incluidos fue considerable (49,2%), dejando la interpretación de los resultados problemáticos.
La olanzapina mejora el estado mental general (puntuación total PANSS) más que el aripiprazol (2 ECA, n 794 =, DMP -4,96 IC -8,06 a -1,85), quetiapina (10 ECA, n 1449 =, DMP -3.66 IC -5,39 a - 1,93), risperidona (15 ECA, n = 2390, DMP -1,94 IC -3,31 a -0,58) y ziprasidona (4 ECA, n = 1291, DMP -8,32 IC -10,99 a -5,64), pero no más de amisulprida o clozapina . Esta eficacia un poco mejor fue confirmada por un menor número de participantes en los grupos de olanzapina que abandonan los estudios antes debido a la ineficacia del tratamiento en comparación con la quetiapina (8 ECA, n 1563 =, RR 0,56 IC 0,44 a 0,70, NNT 11 IC: 6 a 50), risperidona ( 14 ECA, n = 2744, RR 0,78 IC: 0,62 a 0,98, NNT 50 IC: 17 a 100) y ziprasidona (5 ECA, n 1937 =, RR 0,64 IC 0,51 a 0,79, NNT 17, IC 11 a 33).
Menos participantes en el grupo de olanzapina que en la quetiapina (2 ECA, n 876 =, RR 0,56: 0,41 a 0,77, NNT 11 IC: 7 a 25) y ziprasidona (2 ECA, n = 766, RR 0,65 IC: 0,45 a 0,93, NNT 17 CI 9 a 100) los grupos de tratamiento, pero no en el grupo con clozapina (1 ECA, n = 980, RR 1,28 IC: 1,02 a 1,61; NND no estimable), tuvieron que ser hospitalizados nuevamente en los ensayos.
A excepción de la clozapina, todos los comparadores inducida menos aumento de peso que la olanzapina (olanzapina en comparación con amisulprida: 3 ECA, n = 671, armas de destrucción masiva 2.11kg IC 1.29kg de 2.94kg; aripiprazol: 1 ECA, n = 90, DMP 5.60kg IC 2.15kg de 9.05kg, la quetiapina: 7 ECA, n = 1173, armas de destrucción masiva 2.68kg IC 1.10kg de 4.26kg, la risperidona: 13 ECA, n = 2116, armas de destrucción masiva 2.61kg IC 1.48kg de 3.74kg, la ziprasidona: 5 ECA, n = 1659 , armas de destrucción masiva 3.82kg IC 2.96kg de 4.69kg). Problemas asociados, tales como la glucosa y el aumento del colesterol eran por lo general también son más frecuentes en el grupo de olanzapina.
Otras diferencias en los efectos adversos fueron menos bien documentada. Sin embargo, la olanzapina puede estar asociada con efectos secundarios poco más extrapiramidales que la quetiapina (uso de medicación antiparkinsoniana (6 ECA, n 1090 =, RR 2,05 IC 1,26 a 3,32, NND 25: 14 a 100), pero menos que la risperidona (uso de antiparkinsonianos medicamentos 13 ECA, n = 2599, RR 0,78 IC: 0,65 a 0,95, NND 17 IC 9 a 100) y ziprasidona (uso de medicamentos antiparkinsonianos 4 ECA, n = 1732, RR 0,70 IC: 0,50 a 0,97; NND no estimable). También puede aumentar la prolactina algo más que el aripiprazol, la clozapina y la quetiapina, pero claramente menos que la risperidona (6 ECA, n 1291 =, DMP -22,84 CI -27,98 a -17,69).
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: La olanzapina puede ser un fármaco un poco más eficaz que algunos otros antipsicóticos de segunda generación. Esta superioridad pequeña en la eficacia tiene que ser sopesado contra una ganancia de peso mayor y problemas metabólicos asociados a la mayoría de los otros antipsicóticos de segunda generación, con excepción de la clozapina. Estas conclusiones son provisionales, debido a la gran cantidad de personas que salen de los primeros estudios que posiblemente limita la validez de los resultados. Más grandes, ensayos bien diseñados son necesarios para establecer los efectos relativos de los diferentes antipsicóticos de segunda generación.
Deserción se utiliza a menudo como medida de resultado en los ensayos clínicos de los fármacos antipsicóticos. Las investigaciones anteriores no son concluyentes con respecto a (a) diferencias en las tasas de deserción entre la primera y segunda generación de medicamentos antipsicóticos y (b) cómo las características de prueba de diseño a reducir la deserción escolar. Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de la medicación antipsicótica se realizó para comparar las tasas de abandono de los fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación, y examinar la forma en una amplia gama de características de abandono efecto de diseño. Noventa y tres ECA que cumplieron criterios de inclusión se encuentra (n = 26 686). Metaanalíticas modelos de efectos aleatorios mostraron que la deserción fue mayor para la primera de medicamentos de segunda generación (odds ratio = 1,49, intervalo de confianza del 95%: 1,31 a 1,66). Esta ventaja se mantuvo después de la eliminación de grupos de estudio con dosis excesivamente altas, en los estudios de dosis flexible, estudios de pacientes con exacerbación de los síntomas, los pacientes no respondedores, los pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios. Los modelos de efectos mixtos para el metanálisis se utilizaron para identificar las características de diseño que efectúa la deserción escolar y desarrollar fórmulas para derivar las tasas de deserción se espera basándose en las características de diseño de ensayos, los cuales le asigna un papel fundamental a la duración. En conjunto, las tasas de deserción son más bajas para el segundo que los fármacos antipsicóticos de primera generación y al parecer se explica en parte por las características de diseño de los ensayos por lo tanto ofrecer directrices para el diseño del ensayo en el futuro.
Antecedentes: Entre el 40% y el 70% de las personas con esquizofrenia resistente al tratamiento no responden a la clozapina, a pesar de niveles sanguíneos adecuados. Para estas personas, han surgido varias estrategias de tratamiento, incluida la prescripción de un segundo fármaco antipsicótico en combinación con clozapina.
OBJETIVOS:
Determinar los efectos clínicos de diversas estrategias de combinación de clozapina con fármacos antipsicóticos en personas con esquizofrenia resistente al tratamiento, tanto en términos de eficacia como de tolerabilidad. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (28 de agosto de 2015) y MEDLINE (noviembre de 2008). Hemos verificado las listas de referencia de todos los ensayos controlados aleatorios identificados (ECA). Para la primera versión de la revisión, también nos pusimos en contacto con las compañías farmacéuticas para identificar nuevos ensayos. Se incluyeron solo ECA que reclutaron a personas de ambos sexos, mayores de 18 años, con un diagnóstico de esquizofrenia resistente al tratamiento (o trastornos relacionados) y compararon clozapina y otro antipsicótico con clozapina más un fármaco antipsicótico diferente. Recopilación y análisis de datos: Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon las relaciones de riesgo (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) sobre la base de la intención de tratar mediante un metanálisis de efectos aleatorios. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias (MD) y IC del 95%. Utilizamos GRADE para crear tablas de 'Resumen de hallazgos' y evaluamos el riesgo de sesgo para los estudios incluidos.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Identificamos dos estudios adicionales con 169 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión. Esta revisión incluye ahora cinco estudios con 309 participantes. La calidad de la evidencia fue baja y, debido al alto grado de heterogeneidad entre los estudios, no pudimos realizar un metanálisis formal para aumentar el poder estadístico. Para esta actualización, especificamos siete resultados principales de interés: la respuesta clínica en Estado mental (respuesta clínicamente significativa, puntuación media / cambio en estado mental), respuesta clínica en el estado global (puntuación media / cambio en estado global), aumento de peso, abandono temprano del estudio (aceptabilidad del tratamiento) O admisiones al hospital) y la calidad de vida. Encontramos algunas diferencias significativas entre las estrategias de combinación de clozapina para el estado global y mental (respuesta y cambio clínicamente significativo), y hubo datos para dejar el estudio temprano y el aumento de peso. No se encontraron datos para la utilización del servicio y la calidad de vida. Clozapina más aripiprazol versus clozapina más haloperidol No hubo diferencias significativas a largo plazo entre las estrategias de combinación de aripiprazol y haloperidol en el cambio de estado mental (1 ECA, n = 105, MD 0,90, IC del 95% -4,38 a 6,18, evidencia de baja calidad). No hubo datos de efectos adversos para el aumento de peso pero hubo un beneficio de aripiprazol en los efectos adversos medidos por los LUNSERS a las 12 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,90, IC del 95%: -8,48 a -1,32) y 24 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,90, IC del 95%: -8,25 a -1,55), pero no 52 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,80, IC del 95%: -9,79 a 0,19). Un número similar de participantes de cada grupo salió temprano del estudio (1 ECA, n = 106, RR 1,27, IC del 95%: 0,72 a 2,22, evidencia de muy baja calidad). Clozapina más amisulprida versus clozapina más quetiapina Un estudio mostró un beneficio significativo de la amisulprida sobre la quetiapina a corto plazo, tanto para el cambio en el estado global (Clínica Global Impresión (CGI): 1 ECA, n = 50, MD -0,90, IC del 95% -1,38 a -0,42, evidencia de muy baja calidad) y estado mental (BPRS): 1 ECA, n = 50, MD -4,00, IC del 95%: -5,86 a -2,14, evidencia de baja calidad). La clozapina más la risperidona versus la clozapina más la sulpirida No hubo diferencias entre la risperidona y la sulpirida para los pacientes clínicamente (1 ECA, n = 60, RR 0,82; IC del 95%: 0,40 a 1,68; evidencia de muy baja calidad). Hubo resultados equívocos similares para el aumento de peso (1 RCT, n = 60, RR 0,40, IC del 95%: 0,08 a 1,90, evidencia de muy baja calidad) y estado mental (PANSS total: 1 ECA, n = 60, MD -2,28, 95 % CI -7,41 a 2,85, evidencia de muy baja calidad). Nadie salió temprano del estudio. Clozapina más risperidona versus clozapina más ziprasidona No hubo diferencia entre la risperidona y la ziprasidona para la respuesta clínicamente significativa (1 ECA, n = 24, RR 0,80, IC del 95%: 0,28 a 2,27, evidencia de muy baja calidad) (1 RCT, n = 22, MD -0,30, IC del 95%: -0,82 a 0,22, evidencia de muy baja calidad), cambio en la puntuación total PANSS (1 ECA, n = 16, MD 1,00; IC del 95%: -7,91 a 9.91, evidencia de muy baja calidad) o dejar el estudio temprano (1 ECA, n = 24, RR 1,60, IC del 95%: 0,73 a 3,49, evidencia de muy baja calidad). La clozapina más la ziprasidona frente a la clozapina más el estudio quetiapineOne encontró, a medio plazo, un efecto superior para la combinación de ziprasidona en comparación con la combinación de quetiapina para la respuesta clínicamente significativa en el estado mental (> 50% de reducción
PANSS:
1 RCT, n = 63, RR 0,54, % CI 0,35 a 0,81, evidencia de baja calidad), estado global (CGI - puntaje de severidad: 1 ECA, n = 60, MD -0,70, IC del 95% -1,18 a -0,22, : 1 ECA, n = 60, MD - 12,30, IC del 95% - 22,43 a -2,17, evidencia de baja calidad). No hubo ningún efecto para dejar el estudio temprano (1 ECA, n = 63, RR 0,52, IC 0,05 a 5,41, evidencia de muy baja calidad).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
La fiabilidad de los resultados de esta revisión es limitada, la evidencia es de baja o muy baja calidad. Además, debido al número limitado de estudios incluidos, no pudimos realizar metanálisis formales. Como consecuencia, todas las conclusiones extraídas de estos hallazgos se basan en ECAs únicos de pequeño tamaño con alto riesgo de error de tipo II. Es necesario realizar ECA correctamente conducidos y adecuadamente alimentados. Los futuros investigadores deben tratar de medir los resultados importantes para el paciente, como la calidad de vida, así como la respuesta clínica y los efectos adversos.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
