BACKGROUND: Midwives are primary providers of care for childbearing women globally and there is a need to establish whether there are differences in effectiveness between midwife continuity of care models and other models of care. This is an update of a review published in 2016.
OBJECTIVES: To compare the effects of midwife continuity of care models with other models of care for childbearing women and their infants.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register, ClinicalTrials.gov, and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (17 August 2022), as well as the reference lists of retrieved studies.
SELECTION CRITERIA: All published and unpublished trials in which pregnant women are randomly allocated to midwife continuity of care models or other models of care during pregnancy and birth.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently assessed studies for inclusion criteria, scientific integrity, and risk of bias, and carried out data extraction and entry. Primary outcomes were spontaneous vaginal birth, caesarean section, regional anaesthesia, intact perineum, fetal loss after 24 weeks gestation, preterm birth, and neonatal death. We used GRADE to rate the certainty of evidence.
MAIN RESULTS: We included 17 studies involving 18,533 randomised women. We assessed all studies as being at low risk of scientific integrity/trustworthiness concerns. Studies were conducted in Australia, Canada, China, Ireland, and the United Kingdom. The majority of the included studies did not include women at high risk of complications. There are three ongoing studies targeting disadvantaged women. Primary outcomes Based on control group risks observed in the studies, midwife continuity of care models, as compared to other models of care, likely increase spontaneous vaginal birth from 66% to 70% (risk ratio (RR) 1.05, 95% confidence interval (CI) 1.03 to 1.07; 15 studies, 17,864 participants; moderate-certainty evidence), likelyreduce caesarean sections from 16% to 15% (RR 0.91, 95% CI 0.84 to 0.99; 16 studies, 18,037 participants; moderate-certainty evidence), and likely result in little to no difference in intact perineum (29% in other care models and 31% in midwife continuity of care models, average RR 1.05, 95% CI 0.98 to 1.12; 12 studies, 14,268 participants; moderate-certainty evidence). There may belittle or no difference in preterm birth (< 37 weeks) (6% under both care models, average RR 0.95, 95% CI 0.78 to 1.16; 10 studies, 13,850 participants; low-certainty evidence). We arevery uncertain about the effect of midwife continuity of care models on regional analgesia (average RR 0.85, 95% CI 0.79 to 0.92; 15 studies, 17,754 participants, very low-certainty evidence), fetal loss at or after 24 weeks gestation (average RR 1.24, 95% CI 0.73 to 2.13; 12 studies, 16,122 participants; very low-certainty evidence), and neonatal death (average RR 0.85, 95% CI 0.43 to 1.71; 10 studies, 14,718 participants; very low-certainty evidence). Secondary outcomes When compared to other models of care, midwife continuity of care models likely reduce instrumental vaginal birth (forceps/vacuum) from 14% to 13% (average RR 0.89, 95% CI 0.83 to 0.96; 14 studies, 17,769 participants; moderate-certainty evidence), and may reduceepisiotomy 23% to 19% (average RR 0.83, 95% CI 0.77 to 0.91; 15 studies, 17,839 participants; low-certainty evidence). When compared to other models of care, midwife continuity of care models likelyresult in little to no difference inpostpartum haemorrhage (average RR 0.92, 95% CI 0.82 to 1.03; 11 studies, 14,407 participants; moderate-certainty evidence) and admission to special care nursery/neonatal intensive care unit (average RR 0.89, 95% CI 0.77 to 1.03; 13 studies, 16,260 participants; moderate-certainty evidence). There may be little or no difference in induction of labour (average RR 0.92, 95% CI 0.85 to 1.00; 14 studies, 17,666 participants; low-certainty evidence), breastfeeding initiation (average RR 1.06, 95% CI 1.00 to 1.12; 8 studies, 8575 participants; low-certainty evidence), and birth weight less than 2500 g (average RR 0.92, 95% CI 0.79 to 1.08; 9 studies, 12,420 participants; low-certainty evidence). We are very uncertain about the effect of midwife continuity of care models compared to other models of care onthird or fourth-degree tear (average RR 1.10, 95% CI 0.81 to 1.49; 7 studies, 9437 participants; very low-certainty evidence), maternal readmission within 28 days (average RR 1.52, 95% CI 0.78 to 2.96; 1 study, 1195 participants; very low-certainty evidence), attendance at birth by a known midwife (average RR 9.13, 95% CI 5.87 to 14.21; 11 studies, 9273 participants; very low-certainty evidence), Apgar score less than or equal to seven at five minutes (average RR 0.95, 95% CI 0.72 to 1.24; 13 studies, 12,806 participants; very low-certainty evidence) andfetal loss before 24 weeks gestation (average RR 0.82, 95% CI 0.67 to 1.01; 12 studies, 15,913 participants; very low-certainty evidence). No maternal deaths were reported across three studies. Although the observed risk of adverse events was similar between midwifery continuity of care models and other models, our confidence in the findings was limited. Our confidence in the findings was lowered by possible risks of bias, inconsistency, and imprecision of some estimates. There were no available data for the outcomes: maternal health status, neonatal readmission within 28 days, infant health status, and birth weight of 4000 g or more. Maternal experiences and cost implications are described narratively. Women receiving care from midwife continuity of care models, as opposed to other care models, generally reported more positive experiences during pregnancy, labour, and postpartum. Cost savings were noted in the antenatal and intrapartum periods in midwife continuity of care models.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Women receiving midwife continuity of care models were less likely to experience a caesarean section and instrumental birth, and may be less likely to experience episiotomy. They were more likely to experience spontaneous vaginal birth and report a positive experience. The certainty of some findings varies due to possible risks of bias, inconsistencies, and imprecision of some estimates. Future research should focus on the impact on women with social risk factors, and those at higher risk of complications, and implementation and scaling up of midwife continuity of care models, with emphasis on low- and middle-income countries.
Background: Educational meetings are used widely by health personnel to provide continuing medical education and to promote implementation of innovations or translate new knowledge to change practice within healthcare systems. Previous reviews have concluded that educational meetings can result in small changes in behaviour, but that effects vary considerably. Investigations into which characteristics of educational meetings might lead to greater impact have yielded varying results, and factors that might explain heterogeneity in effects remain unclear. This is the second update of this Cochrane Review. Objectives: • To assess the effects of educational meetings on professional practice and healthcare outcomes. • To investigate factors that might explain the heterogeneity of these effects. Search methods: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, ERIC, Science Citation Index Expanded (ISI Web of Knowledge), and Social Sciences Citation Index (last search in November 2016). Selection criteria: We sought randomised trials examining the effects of educational meetings on professional practice and patient outcomes. Data collection and analysis: Two review authors independently extracted data and assessed risk of bias. One review author assessed the certainty of evidence (GRADE) and discussed with a second review author. We included studies in the primary analysis that reported baseline data and that we judged to be at low or unclear risk of bias. For each comparison of dichotomous outcomes, we measured treatment effect as risk difference adjusted for baseline compliance. We expressed adjusted risk difference values as percentages, and we noted that values greater than zero favour educational meetings. For continuous outcomes, we measured treatment effect as per cent change relative to the control group mean post test, adjusted for baseline performance; we expressed values as percentages and noted that values greater than zero favour educational meetings. We report means and 95% confidence intervals (CIs) and, when appropriate, medians and interquartile ranges to facilitate comparisons to previous versions of this review. We analysed professional and patient outcomes separately and analysed 22 variables that were hypothesised a priori to explain heterogeneity. We explored heterogeneity by using univariate meta-regression and by inspecting violin plots. Main results: We included 215 studies involving more than 28,167 health professionals, including 142 new studies for this update. Educational meetings as the single intervention or the main component of a multi-faceted intervention compared with no intervention. • Probably slightly improve compliance with desired practice when compared with no intervention (65 comparisons, 7868 health professionals for dichotomous outcomes (adjusted risk difference 6.79%, 95% CI 6.62% to 6.97%; median 4.00%; interquartile range 0.29% to 13.00%); 28 comparisons, 2577 health professionals for continuous outcomes (adjusted relative percentage change 44.36%, 95% CI 41.98% to 46.75%; median 20.00%; interquartile range 6.00% to 65.00%)). • Probably slightly improve patient outcomes compared with no intervention (15 comparisons, 2530 health professionals for dichotomous outcomes (adjusted risk difference 3.30%, 95% CI 3.10% to 3.51%; median 0.10%; interquartile range 0.00% to 4.00%); 28 comparisons, 2294 health professionals for continuous outcomes (adjusted relative percentage change 8.35%, 95% CI 7.46% to 9.24%; median 2.00%; interquartile range -1.00% to 21.00%)). The certainty of evidence for this comparison is moderate. Educational meetings alone compared with other interventions. • May improve compliance with desired practice when compared with other interventions (6 studies, 1402 health professionals for dichotomous outcomes (adjusted risk difference 9.99%, 95% CI 9.47% to 10.52%; median 16.5%; interquartile range 0.80% to 16.50%); 2 studies, 72 health professionals for continuous outcomes (adjusted relative percentage change 12.00%, 95% CI 9.16% to 14.84%; median 12.00%; interquartile range 0.00% to 24.00%)). No studies met the inclusion criteria for patient outcome measurements. The certainty of evidence for this comparison is low. Interactive educational meetings compared with didactic (lecture-based) educational meetings. • We are uncertain of effects on compliance with desired practice (3 studies, 370 health professionals for dichotomous outcomes; 1 study, 192 health professionals for continuous outcomes) or on patient outcomes (1 study, 54 health professionals for continuous outcomes), as the certainty of evidence is very low. Any other comparison of different formats and durations of educational meetings. • We are uncertain of effects on compliance with desired practice (1 study, 19 health professionals for dichotomous outcomes; 1 study, 20 health professionals for continuous outcomes) or on patient outcomes (1 study, 113 health professionals for continuous outcomes), as the certainty of evidence is very low. Factors that might explain heterogeneity of effects. Meta-regression suggests that larger estimates of effect are associated with studies judged to be at high risk of bias, with studies that had unit of analysis errors, and with studies in which the unit of analysis was the provider rather than the patient. Improved compliance with desired practice may be associated with: shorter meetings; poor baseline compliance; better attendance; shorter follow-up; professionals provided with additional take-home material; explicit building of educational meetings on theory; targeting of low- versus high-complexity behaviours; targeting of outcomes with high versus low importance; goal of increasing rather than decreasing behaviour; teaching by opinion leaders; and use of didactic versus interactive teaching methods. Pre-specified exploratory analyses of behaviour change techniques suggest that improved compliance with desired practice may be associated with use of a greater number of behaviour change techniques; goal-setting; provision of feedback; provision for social comparison; and provision for social support. Compliance may be decreased by the use of follow-up prompts, skills training, and barrier identification techniques. Authors' conclusions: Compared with no intervention, educational meetings as the main component of an intervention probably slightly improve professional practice and, to a lesser extent, patient outcomes. Educational meetings may improve compliance with desired practice to a greater extent than other kinds of behaviour change interventions, such as text messages, fees, or office systems. Our findings suggest that multi-strategy approaches might positively influence the effects of educational meetings. Additional trials of educational meetings compared with no intervention are unlikely to change the review findings; therefore we will not further update this review comparison in the future. However, we note that randomised trials comparing different types of education are needed.
BACKGROUND: Current and expected problems such as ageing, increased prevalence of chronic conditions and multi-morbidity, increased emphasis on healthy lifestyle and prevention, and substitution for care from hospitals by care provided in the community encourage countries worldwide to develop new models of primary care delivery. Owing to the fact that many tasks do not necessarily require the knowledge and skills of a doctor, interest in using nurses to expand the capacity of the primary care workforce is increasing. Substitution of nurses for doctors is one strategy used to improve access, efficiency, and quality of care. This is the first update of the Cochrane review published in 2005., OBJECTIVES: Our aim was to investigate the impact of nurses working as substitutes for primary care doctors on:* patient outcomes;* processes of care; and* utilisation, including volume and cost., SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), part of the Cochrane Library (www.cochranelibrary.com), as well as MEDLINE, Ovid, and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) and EbscoHost (searched 20.01.2015). We searched for grey literature in the Grey Literature Report and OpenGrey (21.02.2017), and we searched the International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) and ClinicalTrials.gov trial registries (21.02.2017). We did a cited reference search for relevant studies (searched 27.01 2015) and checked reference lists of all included studies. We reran slightly revised strategies, limited to publication years between 2015 and 2017, for CENTRAL, MEDLINE, and CINAHL, in March 2017, and we have added one trial to 'Studies awaiting classification'., SELECTION CRITERIA: Randomised trials evaluating the outcomes of nurses working as substitutes for doctors. The review is limited to primary healthcare services that provide first contact and ongoing care for patients with all types of health problems, excluding mental health problems. Studies which evaluated nurses supplementing the work of primary care doctors were excluded., DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently carried out data extraction and assessment of risk of bias of included studies. When feasible, we combined study results and determined an overall estimate of the effect. We evaluated other outcomes by completing a structured synthesis., MAIN RESULTS: For this review, we identified 18 randomised trials evaluating the impact of nurses working as substitutes for doctors. One study was conducted in a middle-income country, and all other studies in high-income countries. The nursing level was often unclear or varied between and even within studies. The studies looked at nurses involved in first contact care (including urgent care), ongoing care for physical complaints, and follow-up of patients with a particular chronic conditions such as diabetes. In many of the studies, nurses could get additional support or advice from a doctor. Nurse-doctor substitution for preventive services and health education in primary care has been less well studied.Study findings suggest that care delivered by nurses, compared to care delivered by doctors, probably generates similar or better health outcomes for a broad range of patient conditions (low- or moderate-certainty evidence):* Nurse-led primary care may lead to slightly fewer deaths among certain groups of patients, compared to doctor-led care. However, the results vary and it is possible that nurse-led primary care makes little or no difference to the number of deaths (low-certainty evidence). * Blood pressure outcomes are probably slightly improved in nurse-led primary care. Other clinical or health status outcomes are probably similar (moderate-certainty evidence). * Patient satisfaction is probably slightly higher in nurse-led primary care (moderate-certainty evidence). Quality of life may be slightly higher (low-certainty evidence). We are uncertain of the effects of nurse-led care on process of care because the certainty of this evidence was assessed as very low. The effect of nurse-led care on utilisation of care is mixed and depends on the type of outcome. Consultations are probably longer in nurse-led primary care (moderate-certainty evidence), and numbers of attended return visits are slightly higher for nurses than for doctors (high-certainty evidence). We found little or no difference between nurses and doctors in the number of prescriptions and attendance at accident and emergency units (high-certainty evidence). There may be little or no difference in the number of tests and investigations, hospital referrals and hospital admissions between nurses and doctors (low-certainty evidence). We are uncertain of the effects of nurse-led care on the costs of care because the certainty of this evidence was assessed as very low., AUTHORS' CONCLUSIONS: This review shows that for some ongoing and urgent physical complaints and for chronic conditions, trained nurses, such as nurse practitioners, practice nurses, and registered nurses, probably provide equal or possibly even better quality of care compared to primary care doctors, and probably achieve equal or better health outcomes for patients. Nurses probably achieve higher levels of patient satisfaction, compared to primary care doctors. Furthermore, consultation length is probably longer when nurses deliver care and the frequency of attended return visits is probably slightly higher for nurses, compared to doctors. Other utilisation outcomes are probably the same. The effects of nurse-led care on process of care and the costs of care are uncertain, and we also cannot ascertain what level of nursing education leads to the best outcomes when nurses are substituted for doctors.
ANTECEDENTES:
En años recientes, el papel de los farmacéuticos se ha expandido desde actividades como empacar y dispensar los medicamentos hasta trabajar con otros profesionales de la salud y con el público.
OBJETIVOS:
Examinar el efecto de la expansión del papel de los farmacéuticos sobre la utilización de servicios de salud, los costos y los resultados de los pacientes.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para la Práctica Profesional Eficaz y Organización de la Atención (), MEDLINE, EMBASE, , e (desde Enero 1966 hasta Marzo 1999), en los resúmenes publicados de tres congresos, a partir de búsquedas manuales en cinco revistas y dos listas bibliográficas y en las listas de referencia de los artículos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Ensayos aleatorios, ensayos clínicos controlados, estudios controlados de antes y después y análisis de series interrumpidas de tiempo que compararan: 1. Servicios de los farmacéuticos dirigidos a los pacientes la atención por parte de otros profesionales de la salud; 2. Servicios de los farmacéuticos dirigidos a los pacientes la administración de servicios no comparables; 3. Servicios de los farmacéuticos dirigidos a los profesionales de la salud servicios prestados por otros profesionales de la salud; 4. Servicios de los farmacéuticos dirigidos a los profesionales de la salud la administración de servicios no comparables.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Dos revisores obtuvieron los datos de manera independiente y evaluaron la calidad de los estudios.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Se incluyeron veinticinco estudios que incluían a más de 40 farmacéuticos y 16.000 pacientes. Para la comparación 1 (un estudio), la utilización de servicios programados se aumentó ligeramente, mientras que las admisiones en los hospitales y en servicios de urgencias se redujeron. Para la comparación 2, los servicios de los farmacéuticos redujeron el uso de servicios de salud no programados, el número de vistas a médicos especialistas o el número y costo de los medicamentos en comparación con los pacientes de control (seis estudios). Se informaron mejorías en las condiciones de los pacientes que fueron tratados en 10 de 13 estudios que medían los resultados de los pacientes; pero la calidad de vida de los pacientes no parecía haber cambiado. Para la comparación 3 (un estudio), la intervención suministrada por el farmacéutico fue menos exitosa que aquella administrada por consejeros médicos en cuanto a la reducción de una prescripción inapropiada. Para la comparación 4, todos los estudios demostraron que las intervenciones de los farmacéuticos produjeron los efectos proyectados sobre las prácticas de prescripción de los médicos. El único estudio que midió resultados en los pacientes no pudo demostrar una diferencia en la calidad de vida de los pacientes.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
Únicamente dos estudios compararon los servicios de los farmacéuticos contra los servicios de otros profesionales de la salud. Ambos tuvieron algunos sesgos y no nos permitieron establecer conclusiones acerca de las comparaciones 1 y 3. Los otros estudios apoyaron la expansión de los roles de los farmacéuticos en cuanto a la consejería de los pacientes y la educación de los médicos. Sin embargo, las dudas acerca de la extrapolación de los estudios, la mala definición de las intervenciones y la ausencia de evaluaciones de costos y de datos de los resultados de los pacientes, indica que se requieren investigaciones más rigurosas que documenten los efectos de las intervenciones de los farmacéuticos.
ANTECEDENTES: Los trabajadores sanitarios legos (TSL) se utilizan frecuentemente para proporcionar asistencia para un amplio rango de problemas sanitarios. Sin embargo, se conoce poco acerca de la efectividad de las intervenciones de TSL. OBJETIVOS: Evaluar los efectos de las intervenciones de TSL en la asistencia sanitaria primaria y comunitaria sobre las conductas sanitarias, la salud y el bienestar de los pacientes, y la satisfacción de los pacientes con la atención. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group) y el Grupo Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Group) hasta agosto de 2001; el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (hasta agosto 2001); MEDLINE (1966 - agosto 2001); EMBASE (1966- agosto 2001); Science Citations (hasta agosto 2001); CINAHL (1966 - junio 2001); Healthstar (1975-2000); AMED (1966 - agosto 2001); la Leeds Health Education Effectiveness Database y las listas de referencias de los artículos. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios de cualquier intervención administrados por TSL (pagados o voluntarios) en la asistencia primaria o comunitaria cuyo objetivo era promover la salud, tratar enfermedades o proporcionar apoyo a los pacientes. Se definió al "trabajador sanitario lego" como un trabajador sanitario cuyas funciones se relacionan con la administración de asistencia sanitaria; que está capacitado de alguna forma en el contexto de la intervención; y sin educación formal terciaria o universitaria por parte de profesionales o paraprofesionales. No se impusieron restricciones respecto de los tipos de consumidores.OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores extrajeron datos de forma independiente en un formulario estándar y evaluaron la calidad de los estudios. Se agruparon los estudios que compararon tipos de intervenciones generalmente similares. Cuando fue posible, se combinaron los resultados de los estudios incluidos y se obtuvo una estimación del efecto. RESULTADOS PRINCIPALES: Un total de 43 estudios cumplieron con los criterios de inclusión, que incluyeron más de 210 110 consumidores. Éstos mostraron una diversidad considerable en los problemas sanitarios y los propósitos, el contenido y los resultados de las intervenciones en los que se centraron los estudios. La mayoría se realizó en países de altos ingresos (n = 35), pero cerca de la mitad de estos se centró en poblaciones minoritarias y países de bajos ingresos (n = 15). La diversidad de los estudios limitó el metanálisis de resultados de cinco subgrupos (n = 15 estudios) (intervenciones de TSL para promover la acceptación del cribaje de cáncer de mama, la inmunización y la lactancia [antes de las dos semanas y entre dos semanas y seis meses después del parto] y para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades infecciosas seleccionadas). Se observaron beneficios prometedores en comparación con la atención habitual para las intervenciones de TSL que promueven la adopción de la inmunización en niños y adultos (RR = 1,30 [IC del 95%: 1,14; 1,48] p = 0,0001), y las intervenciones de TSL que mejoran los resultados de enfermedades infecciosas seleccionadas (RR = 0,74 [IC del 95%: 0,58; 0,93) p = 0,01). Aparentemente las intervenciones de TSL son prometedoras para la promoción de la lactancia. Parece que tienen un efecto pequeño en la promoción de la aceptación del cribaje de cáncer de mama cuando se comparan con atención habitual. Para los subgrupos restantes (n = 29 estudios), los resultados fueron demasiado diversos como para permitir la combinación estadística. Por lo tanto, no se pueden establecer conclusiones generales sobre la efectividad de estos subgrupos de intervenciones. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Los TSL muestran beneficios prometedores en la promoción de la adopción de la inmunización y para mejorar los resultados de infecciones respiratorias agudas y paludismo, cuando se comparan con atención habitual. Para otros problemas sanitarios, las pruebas no son suficientes como para que se justifiquen recomendaciones para políticas y prácticas. No existen pruebas suficientes para evaluar qué estrategias de intervención o capacitación de TSL presentan más probabilidades de ser efectivas. Se necesita investigación adicional en estas áreas.
OBJETIVOS: Revisar la evidencia sobre el potencial de los servicios de farmacia de desempeñar un papel más importante en la contribución a la salud y las iniciativas de política en los países de bajos y medianos ingresos.
Métodos: Búsqueda bibliográfica, utilizando equipo y la búsqueda manual para identificar investigaciones originales informar sobre los resultados de las intervenciones para mejorar los servicios de privados farmacias locales en países de bajos y medianos ingresos.
RESULTADOS: Se identificaron dieciocho estudios que abarcó todas las regiones: 12 evaluaciones de las iniciativas de formación, tres estudios que evalúan el impacto de la política de intervenciones reguladoras, una relación con una colaboración de los servicios de farmacia con un programa nacional contra la tuberculosis, y dos evaluando una iniciativa de atención farmacéutica a los pacientes con la hipertensión. Un total de 14 estudios utilizaron asesoramiento y recomendaciones a los clientes simulados como las medidas de resultado primarias. Aunque la mayoría de los estudios informaron algunas mejoras en la práctica, estos eran a menudo pequeñas, limitadas a resultados específicos y cree que es de corta duración.
CONCLUSIÓN: Los estudios en esta revisión demuestran el interés internacional en la mejora de la posición de los servicios de farmacia en la provisión y prestación de asistencia sanitaria. Sin embargo, el pequeño número de estudios proporciona evidencia adecuada sobre la forma de asegurar la calidad de los servicios de farmacia se puede asegurar, o cómo se desarrollan dentro de un marco más amplio de reforma.
Objetivo de la revisión: En los países de ingresos bajos y medios las farmacias privadas se consideran un valioso recurso para consejos de salud y los medicamentos en muchas comunidades. Sin embargo, la calidad del servicio que prestan a menudo se ha cuestionado y no está claro. Este artículo revisa la evidencia con respecto a la calidad de los servicios profesionales de las farmacias privadas en los países de bajos y medianos ingresos.
MÉTODO: Una búsqueda en la literatura (búsquedas en la computadora y de la mano) se realizó para identificar todos los estudios que incluían una evaluación de la calidad de algunos aspectos de los servicios de farmacia privadas en países de ingresos bajos y medios.
RESULTADOS: El 30 se identificaron estudios que abarcaron todas las regiones del mundo en desarrollo. Estos incluyen 9 que examinó el alcance y / o calidad de una amplia gama de servicios profesionales, 14 que evaluaron la calidad del asesoramiento proporcionado en respuesta a los síntomas específicos y 7, que investigó el suministro de medicamentos sin receta. Una variedad de métodos fueron empleados, en particular las encuestas de cuestionario, con el personal y / o clientes y evaluación de la práctica mediante la metodología de cliente simulado. Si bien muchos autores identificaron un potencial para las farmacias de contribuir más eficazmente a la atención primaria de salud, prácticamente todos los estudios identificaron deficiencias en la calidad de la práctica profesional actual. En particular, los autores destacaron la falta de presencia de los farmacéuticos y otro personal capacitado, la prestación de asesoramiento para los síntomas comunes que no estaba en conformidad con las directrices y el suministro inadecuado de medicamentos.
CONCLUSIÓN: La base de evidencia con respecto a la calidad de los servicios profesionales de las farmacias en los países de ingresos bajos y medios es limitada, pero indica que las normas son a menudo deficientes. Si los farmacéuticos van a contribuir eficazmente a la atención de la salud, las barreras a la prestación de una atención de calidad superior y la manera en que éstas pueden ser superadas deben ser identificados y examinados.
ANTECEDENTES: Los retrasos en la recepción de una atención eficaz durante el parto y al nacer puede ser fatal para la madre y el feto, lo que contribuye a 2 millones anuales de la mortalidad intraparto y durante el parto relacionadas con las muertes neonatales por año.
OBJETIVO: Se presenta una revisión sistemática de las estrategias a las familias de enlace e instalaciones, incluyendo la movilización de la comunidad, los incentivos financieros, servicios de emergencia y los sistemas de transporte, la detección del riesgo prenatal y hogares maternos.
RESULTADOS: No hay pruebas de calidad moderada que la movilización de la comunidad con altos niveles de participación de la comunidad pueden aumentar la atención institucional del parto y reducir considerablemente la mortalidad neonatal y perinatal temprana. El metanálisis demostró una duplicación de la asistencia calificada del parto y una reducción del 36% en la mortalidad neonatal precoz. Sin embargo, no se dispone de datos sobre resultados específicos durante el parto. La evidencia es limitada, pero prometedora, que los esquemas de incentivos financieros y los sistemas comunitarios de referencia / transporte puede aumentar las tasas de asistencia calificada del parto y de emergencia, la utilización de la atención obstétrica, sin embargo, el impacto sobre la mortalidad es desconocida. La evidencia actual para los hogares de maternidad de espera y de detección de riesgo es de baja calidad.
CONCLUSIONES: Capacitar a las comunidades es una estrategia importante para reducir la gran carga de complicaciones durante el parto. Las innovaciones son necesarias para llevar a los pobres acercarse a la atención obstétrica, tales como incentivos financieros y la tecnología de teléfono celular. Nuevas preguntas necesitan ser hechas de "viejas" estrategias como la detección de riesgos y hogares maternos. El efecto de todas estas estrategias sobre la mortalidad materna y perinatal, en particular durante el parto relacionadas con los resultados, se requiere una evaluación adicional.
ANTECEDENTES: La interfaz principal de la atención especializada es una característica clave de la organización de muchos sistemas de salud. Los pacientes se derivan a los especialistas cuando la investigación o se han agotado las opciones terapéuticas en atención primaria y atención más especializada que se necesita. Referencia tiene implicaciones considerables para los pacientes, el sistema de salud y los costos de atención médica. Existe considerable evidencia de que los procesos de derivación puede ser mejorado.
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad y eficiencia de las intervenciones para modificar las tasas de referencia para pacientes ambulatorios o mejorar la adecuación ambulatorio de referencia.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas electrónicas en el Cochrane para una Práctica Efectiva y Organización Sanitaria Efectivas (EPOC) Registro Especializado del Grupo (desarrollada a través de extensas búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Healthstar, y la Cochrane Library) (febrero de 2002) y el National Research Register. Búsquedas actualizadas en Medline y el registro especializado de EPOC hasta octubre de 2007.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos controlados, estudios controlados antes y después de estudios y series de tiempo interrumpido de las intervenciones para cambiar o mejorar las derivaciones de pacientes ambulatorios. Los participantes eran médicos de atención primaria. Los resultados se midieron objetivamente el desempeño del proveedor o de los resultados de salud.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Un mínimo de dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad del estudio.
RESULTADOS PRINCIPALES: Diecisiete estudios que incluían a 23 comparaciones independientes se incluyeron. Nueve estudios (14 comparaciones) evaluaron intervenciones educativas profesionales. ESTRATEGIAS INEFECTIVAS INCLUIDAS: difusión pasiva de directrices locales sobre derivación (dos estudios), la retroalimentación de las tasas de referencia (un estudio) y la discusión con un asesor médico independiente (un estudio). En general, las estrategias efectivas incluyen la difusión de directrices con las hojas de derivación estructuradas (cuatro de cada cinco estudios) y la participación de consultores en las actividades educativas (dos de cada tres estudios). Cuatro estudios evaluaron intervenciones organizativas (pacientes atendidos por médicos de familia en comparación con los internistas generales, la unión de un fisioterapeuta a las prácticas generales, un sistema nuevo slot de referencias y que requiere un segundo 'en casa' dictamen previo a la remisión), todos los cuales fueron efectivos . Cuatro estudios (cinco comparaciones) evaluaron intervenciones financieras. Un estudio que evaluó el cambio de una base de capitación de la capitación mixto y sistema de pago-por-servicio y de un pago por el servicio a un sistema basado en la capitación (con un elemento de riesgo compartido para los servicios de atención secundaria) observaron una reducción en las tasas de derivación. Una modesta reducción en las tasas de derivación de significado incierto se observaron después de la introducción del esquema de la práctica fundholding general en el Reino Unido (Reino Unido). Un estudio que evaluó el efecto de facilitar el acceso a especialistas privados demostró un aumento en la proporción de pacientes que se refiere a los servicios especializados, sino un efecto general sobre las tasas de derivación.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Hay un número limitado de evaluaciones rigurosas de basar la política en. Active las intervenciones educativas locales que involucran a especialistas de atención secundaria y las hojas de derivación estructuradas son las únicas intervenciones que muestran un impacto sobre las tasas de referencia basados en la evidencia actual. Los efectos de la segunda opinión "en casa" y otras alternativas intermedias de atención primaria a base de derivación de pacientes ambulatorios se muestran prometedoras.
OBJETIVO: Evaluar los efectos de los honorarios cobrados a los usuarios sobre el uso de los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en 25 bases de datos y otras fuentes de bibliografía sobre ciencias sociales, economía y salud a fin de identificar y evaluar los estudios realizados sobre los efectos de introducir, suprimir, aumentar o reducir las tarifas cobradas a los usuarios en la utilización de diversos servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios. Sólo se tuvieron en cuenta los estudios experimentales o cuasiexperimentales: ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECA-G), estudios controlados “antes y después”(CAD) y estudios de series temporales interrumpidas (STI). Se evaluaron los artículos en los que se habían medido los efectos de la intervención en la utilización de los servicios (incluidos los resultados de equidad), el gasto de los hogares o los resultados sanitarios. RESULTADOS: Se consideraron 16 estudios: 5 CAD, 2 ECA-G y 9 STI. Sólo se identificaron los estudios en que se habían notificado efectos sobre la utilización de los servicios de salud, a veces en distintos grupos socioeconómicos. Se observó que la supresión o reducción de los honorarios cobrados a los usuarios aumentaba la utilización de los servicios curativos y podía aumentar también la de los servicios preventivos, pero esas medidas pueden tener un impacto negativo en la calidad de los servicios. La introducción de honorarios o el aumento de los mismos redujeron la utilización de algunos servicios curativos, aunque las mejoras de la calidad pueden haber ayudado a mantener la utilización en algunos casos. Los efectos de la introducción o supresión de los honorarios fueron inmediatos y pronunciados, pero los estudios no revelaron con claridad si ese aumento o reducción de la utilización se mantenía a largo plazo. Además, la mayoría de los estudios fueron clasificados como de baja calidad de acuerdo con los criterios adaptados a partir de los establecidos por el Grupo de Eficacia de la Práctica y Organización de la Atención de la Colaboración Cochrane. CONCLUSIÓN: Es necesario emprender investigaciones de mayor calidad para determinar los efectos de los cambios en los honorarios pagados por los usuarios sobre los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios.
Midwives are primary providers of care for childbearing women globally and there is a need to establish whether there are differences in effectiveness between midwife continuity of care models and other models of care. This is an update of a review published in 2016.
OBJECTIVES:
To compare the effects of midwife continuity of care models with other models of care for childbearing women and their infants.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register, ClinicalTrials.gov, and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (17 August 2022), as well as the reference lists of retrieved studies.
SELECTION CRITERIA:
All published and unpublished trials in which pregnant women are randomly allocated to midwife continuity of care models or other models of care during pregnancy and birth.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two authors independently assessed studies for inclusion criteria, scientific integrity, and risk of bias, and carried out data extraction and entry. Primary outcomes were spontaneous vaginal birth, caesarean section, regional anaesthesia, intact perineum, fetal loss after 24 weeks gestation, preterm birth, and neonatal death. We used GRADE to rate the certainty of evidence.
MAIN RESULTS:
We included 17 studies involving 18,533 randomised women. We assessed all studies as being at low risk of scientific integrity/trustworthiness concerns. Studies were conducted in Australia, Canada, China, Ireland, and the United Kingdom. The majority of the included studies did not include women at high risk of complications. There are three ongoing studies targeting disadvantaged women. Primary outcomes Based on control group risks observed in the studies, midwife continuity of care models, as compared to other models of care, likely increase spontaneous vaginal birth from 66% to 70% (risk ratio (RR) 1.05, 95% confidence interval (CI) 1.03 to 1.07; 15 studies, 17,864 participants; moderate-certainty evidence), likelyreduce caesarean sections from 16% to 15% (RR 0.91, 95% CI 0.84 to 0.99; 16 studies, 18,037 participants; moderate-certainty evidence), and likely result in little to no difference in intact perineum (29% in other care models and 31% in midwife continuity of care models, average RR 1.05, 95% CI 0.98 to 1.12; 12 studies, 14,268 participants; moderate-certainty evidence). There may belittle or no difference in preterm birth (< 37 weeks) (6% under both care models, average RR 0.95, 95% CI 0.78 to 1.16; 10 studies, 13,850 participants; low-certainty evidence). We arevery uncertain about the effect of midwife continuity of care models on regional analgesia (average RR 0.85, 95% CI 0.79 to 0.92; 15 studies, 17,754 participants, very low-certainty evidence), fetal loss at or after 24 weeks gestation (average RR 1.24, 95% CI 0.73 to 2.13; 12 studies, 16,122 participants; very low-certainty evidence), and neonatal death (average RR 0.85, 95% CI 0.43 to 1.71; 10 studies, 14,718 participants; very low-certainty evidence). Secondary outcomes When compared to other models of care, midwife continuity of care models likely reduce instrumental vaginal birth (forceps/vacuum) from 14% to 13% (average RR 0.89, 95% CI 0.83 to 0.96; 14 studies, 17,769 participants; moderate-certainty evidence), and may reduceepisiotomy 23% to 19% (average RR 0.83, 95% CI 0.77 to 0.91; 15 studies, 17,839 participants; low-certainty evidence). When compared to other models of care, midwife continuity of care models likelyresult in little to no difference inpostpartum haemorrhage (average RR 0.92, 95% CI 0.82 to 1.03; 11 studies, 14,407 participants; moderate-certainty evidence) and admission to special care nursery/neonatal intensive care unit (average RR 0.89, 95% CI 0.77 to 1.03; 13 studies, 16,260 participants; moderate-certainty evidence). There may be little or no difference in induction of labour (average RR 0.92, 95% CI 0.85 to 1.00; 14 studies, 17,666 participants; low-certainty evidence), breastfeeding initiation (average RR 1.06, 95% CI 1.00 to 1.12; 8 studies, 8575 participants; low-certainty evidence), and birth weight less than 2500 g (average RR 0.92, 95% CI 0.79 to 1.08; 9 studies, 12,420 participants; low-certainty evidence). We are very uncertain about the effect of midwife continuity of care models compared to other models of care onthird or fourth-degree tear (average RR 1.10, 95% CI 0.81 to 1.49; 7 studies, 9437 participants; very low-certainty evidence), maternal readmission within 28 days (average RR 1.52, 95% CI 0.78 to 2.96; 1 study, 1195 participants; very low-certainty evidence), attendance at birth by a known midwife (average RR 9.13, 95% CI 5.87 to 14.21; 11 studies, 9273 participants; very low-certainty evidence), Apgar score less than or equal to seven at five minutes (average RR 0.95, 95% CI 0.72 to 1.24; 13 studies, 12,806 participants; very low-certainty evidence) andfetal loss before 24 weeks gestation (average RR 0.82, 95% CI 0.67 to 1.01; 12 studies, 15,913 participants; very low-certainty evidence). No maternal deaths were reported across three studies. Although the observed risk of adverse events was similar between midwifery continuity of care models and other models, our confidence in the findings was limited. Our confidence in the findings was lowered by possible risks of bias, inconsistency, and imprecision of some estimates. There were no available data for the outcomes: maternal health status, neonatal readmission within 28 days, infant health status, and birth weight of 4000 g or more. Maternal experiences and cost implications are described narratively. Women receiving care from midwife continuity of care models, as opposed to other care models, generally reported more positive experiences during pregnancy, labour, and postpartum. Cost savings were noted in the antenatal and intrapartum periods in midwife continuity of care models.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Women receiving midwife continuity of care models were less likely to experience a caesarean section and instrumental birth, and may be less likely to experience episiotomy. They were more likely to experience spontaneous vaginal birth and report a positive experience. The certainty of some findings varies due to possible risks of bias, inconsistencies, and imprecision of some estimates. Future research should focus on the impact on women with social risk factors, and those at higher risk of complications, and implementation and scaling up of midwife continuity of care models, with emphasis on low- and middle-income countries.
