Cancer-associated venous thromboembolism (VTE) is associated with high VTE recurrence and bleeding. We included all randomized clinical trials that evaluated the efficacy and safety of various anticoagulants in cancer-associated VTE. Trial-level data were extracted from 13 trials. Aggregate odds ratios (ORs) were calculated using direct and network meta-analysis. The primary outcome was VTE (pulmonary embolism and/or deep vein thrombosis) recurrence. Secondary outcomes were major bleeding and all-cause mortality. We identified 13 trials with 4869 patient-years of follow-up (6595 total patients; mean age 62.4 ± 12.2; 50.4 % female; 17.7 % hematological malignancies). The most common cancer type was colorectal and 48 % had metastatic cancer at baseline. Compared to vitamin-K-antagonists (VKAs), non-vitamin-K-antagonist-oral-anticoagulants (NOACs) were associated with significantly reduced VTE recurrence (OR, 0.58; 95 % CI, 0.40-0.83) and reduced major bleeding risks (OR, 0.56; 95 % CI, 0.35-0.91). However, no differences were observed in the subgroup analysis of patients with active cancer. Although NOACs were associated with reduced VTE recurrence compared with low-molecular-weight-heparin (LMWHs) (OR, 0.46; 95 % CI, 0.25- 0.85), there was a significant increased major bleeding in high-quality trials. LMWHs were associated with significantly reduced VTE recurrence compared with VKAs (OR, 0.52; 95 % CI, 0.39-0.71) and similar bleeding risks. Conclusions: Among patients with cancer-associated VTE, NOACs were associated with significantly reduced VTE recurrence and bleeding compared with VKAs, however, with similar outcomes in the active cancer population. NOACs were associated with reduced VTE recurrence but higher bleeding risks compared with LMWHs. LMWHs were associated with significantly reduced VTE recurrence and similar bleeding compared with VKAs.
BACKGROUND: Cancer increases the risk of thromboembolic events, especially in people receiving anticoagulation treatments.
OBJECTIVES: To compare the efficacy and safety of low molecular weight heparins (LMWHs), direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (VKAs) for the long-term treatment of venous thromboembolism (VTE) in people with cancer.
SEARCH METHODS: We conducted a literature search including a major electronic search of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 1), MEDLINE (Ovid), and Embase (Ovid); handsearching conference proceedings; checking references of included studies; use of the 'related citation' feature in PubMed and a search for ongoing studies in trial registries. As part of the living systematic review approach, we run searches continually, incorporating new evidence after it is identified. Last search date 14 May 2018.
SELECTION CRITERIA: Randomized controlled trials (RCTs) assessing the benefits and harms of long-term treatment with LMWHs, DOACs or VKAs in people with cancer and symptomatic VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We extracted data in duplicate on study characteristics and risk of bias. Outcomes included: all-cause mortality, recurrent VTE, major bleeding, minor bleeding, thrombocytopenia, and health-related quality of life (QoL). We assessed the certainty of the evidence at the outcome level following the GRADE approach (GRADE handbook).
MAIN RESULTS: Of 15,785 citations, including 7602 unique citations, 16 RCTs fulfilled the eligibility criteria. These trials enrolled 5167 people with cancer and VTE.Low molecular weight heparins versus vitamin K antagonistsEight studies enrolling 2327 participants compared LMWHs with VKAs. Meta-analysis of five studies probably did not rule out a beneficial or harmful effect of LMWHs compared to VKAs on mortality up to 12 months of follow-up (risk ratio (RR) 1.00, 95% confidence interval (CI) 0.88 to 1.13; risk difference (RD) 0 fewer per 1000, 95% CI 45 fewer to 48 more; moderate-certainty evidence). Meta-analysis of four studies did not rule out a beneficial or harmful effect of LMWHs compared to VKAs on major bleeding (RR 1.09, 95% CI 0.55 to 2.12; RD 4 more per 1000, 95% CI 19 fewer to 48 more, moderate-certainty evidence) or minor bleeding (RR 0.78, 95% CI 0.47 to 1.27; RD 38 fewer per 1000, 95% CI 92 fewer to 47 more; low-certainty evidence), or thrombocytopenia (RR 0.94, 95% CI 0.52 to 1.69). Meta-analysis of five studies showed that LMWHs probably reduced the recurrence of VTE compared to VKAs (RR 0.58, 95% CI 0.43 to 0.77; RD 53 fewer per 1000, 95% CI 29 fewer to 72 fewer, moderate-certainty evidence).Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonistsFive studies enrolling 982 participants compared DOACs with VKAs. Meta-analysis of four studies may not rule out a beneficial or harmful effect of DOACs compared to VKAs on mortality (RR 0.93, 95% CI 0.71 to 1.21; RD 12 fewer per 1000, 95% CI 51 fewer to 37 more; low-certainty evidence), recurrent VTE (RR 0.66, 95% CI 0.33 to 1.31; RD 14 fewer per 1000, 95% CI 27 fewer to 12 more; low-certainty evidence), major bleeding (RR 0.77, 95% CI 0.38 to 1.57, RD 8 fewer per 1000, 95% CI 22 fewer to 20 more; low-certainty evidence), or minor bleeding (RR 0.84, 95% CI 0.58 to 1.22; RD 21 fewer per 1000, 95% CI 54 fewer to 28 more; low-certainty evidence). One study reporting on DOAC versus VKA was published as abstract so is not included in the main analysis.Direct oral anticoagulants versus low molecular weight heparinsTwo studies enrolling 1455 participants compared DOAC with LMWH. The study by Raskob did not rule out a beneficial or harmful effect of DOACs compared to LMWH on mortality up to 12 months of follow-up (RR 1.07, 95% CI 0.92 to 1.25; RD 27 more per 1000, 95% CI 30 fewer to 95 more; low-certainty evidence). The data also showed that DOACs may have shown a likely reduction in VTE recurrence up to 12 months of follow-up compared to LMWH (RR 0.69, 95% CI 0.47 to 1.01; RD 36 fewer per 1000, 95% CI 62 fewer to 1 more; low-certainty evidence). DOAC may have increased major bleeding at 12 months of follow-up compared to LMWH (RR 1.71, 95% CI 1.01 to 2.88; RD 29 more per 1000, 95% CI 0 fewer to 78 more; low-certainty evidence) and likely increased minor bleeding up to 12 months of follow-up compared to LMWH (RR 1.31, 95% CI 0.95 to 1.80; RD 35 more per 1000, 95% CI 6 fewer to 92 more; low-certainty evidence). The second study on DOAC versus LMWH was published as an abstract and is not included in the main analysis.Idraparinux versus vitamin K antagonistsOne RCT with 284 participants compared once-weekly subcutaneous injection of idraparinux versus standard treatment (parenteral anticoagulation followed by warfarin or acenocoumarol) for three or six months. The data probably did not rule out a beneficial or harmful effect of idraparinux compared to VKAs on mortality at six months (RR 1.11, 95% CI 0.78 to 1.59; RD 31 more per 1000, 95% CI 62 fewer to 167 more; moderate-certainty evidence), VTE recurrence at six months (RR 0.46, 95% CI 0.16 to 1.32; RD 42 fewer per 1000, 95% CI 65 fewer to 25 more; low-certainty evidence) or major bleeding (RR 1.11, 95% CI 0.35 to 3.56; RD 4 more per 1000, 95% CI 25 fewer to 98 more; low-certainty evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: For the long-term treatment of VTE in people with cancer, evidence shows that LMWHs compared to VKAs probably produces an important reduction in VTE and DOACs compared to LMWH, may likely reduce VTE but may increase risk of major bleeding. Decisions for a person with cancer and VTE to start long-term LMWHs versus oral anticoagulation should balance benefits and harms and integrate the person's values and preferences for the important outcomes and alternative management strategies.Editorial note: this is a living systematic review (LSR). LSRs offer new approaches to review updating in which the review is continually updated, incorporating relevant new evidence as it becomes available. Please refer to the Cochrane Database of Systematic Reviews for the current status of this review.
CONTEXTE: La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsqu'un caillot de sang bloque le flux sanguin dans une veine, ce qui peut se produire après une chirurgie, après un traumatisme ou lorsqu'une personne est restée immobile pendant une longue période. Les caillots peuvent se déplacer et bloquer le flux sanguin vers les poumons (embolie pulmonaire [EP]), pouvant causer la mort. La TVP et l'EP sont connus sous le terme de thromboembolie veineuse (TEV). L'héparine (sous forme d'héparine non fractionnée (HNF)) est un médicament anticoagulant utilisé au cours des trois à cinq premiers jours de traitement de la TVP. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) permettent aux personnes souffrant de TVP de recevoir leur traitement initial à domicile plutôt qu'à l'hôpital. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour en 2007.
OBJECTIFS: Comparer l'incidence et les complications de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients traités à domicile par rapport aux patients traités par des schémas thérapeutiques standard en hospitalisation. Les objectifs secondaires incluaient l'évaluation de la satisfaction des patients et le rapport coût-efficacité du traitement.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a effectué des recherches dans le registre Cochrane spécialisé dans le domaine vasculaire (dernière recherche le 16 mars 2017), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2017, numéro 2), et les registres d'essais cliniques. Nous avons également vérifié les références bibliographiques des publications pertinentes.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant le traitement à domicile par rapport au traitement hospitalier pour la TVP, dans lesquels une TVP avait été confirmée cliniquement et était traitée avec de l'HBPM ou de l'HNF.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Un auteur de la revue a sélectionné les documents à inclure, et un autre a examiné la sélection des essais. Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. Les critères de jugement principaux incluaient les événements de TEV combinés (EP et récidive de TVP), les cas de gangrène, les complications liées à l'héparine et les décès. Les critères de jugement secondaires étaient la satisfaction des patients et les implications financières. Nous avons réalisé une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des risques relatifs (RR) et des intervalles de confiance à 95 % (IC) pour les données dichotomiques.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Dans cette revue, nous avons inclus sept ECR portant sur 1839 patients randomisés dans des bras de traitement comparables. Les sept essais présentaient des problèmes majeurs dont des taux d'exclusion élevés, des traitements réalisés partiellement à l'hôpital chez de nombreux patients dans les bras de traitement à domicile, et la comparaison de l'HNF à l'hôpital par rapport à l'HBPM à domicile. Ces essais ont montré que les patients traités à domicile avec de l'HBPM étaient moins susceptibles d'avoir une récidive de TEV que ceux recevant un traitement à l'hôpital avec de l'HNF ou de l'HBPM (risque relatif à effets fixes [RR] 0,58, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,39 à 0,86 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,007 ; preuves de faible qualité). Aucune différence claire n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les événements hémorragiques majeurs (RR 0,67, IC à 95 % 0,33 à 1,36 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,27 ; preuves de faible qualité), les événements hémorragiques mineurs (RR 1,29, IC à 95 % 0,94 à 1,78 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,11 ; preuves de faible qualité), ou la mortalité (RR 0,69, IC à 95 % 0,44 à 1,09 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,11 ; preuves de faible qualité). Les études incluses n'ont pas rapporté de cas de gangrène veineuse. Nous n'avons pas pu combiner les critères de jugement de satisfaction des patients et de qualité de vie dans une méta-analyse en raison de l'hétérogénéité de notification, mais deux des trois études ont constaté que le traitement à domicile conduisait à une amélioration de la qualité de vie plus importante par rapport à un traitement hospitalier à un moment du suivi, et la troisième étude faisait état d'un grand nombre de participants choisissant de passer des soins hospitaliers à des soins à domicile pour des raisons personnelles et sociales, suggérant que cette dernière option est l'option préférée des patients (preuves de très faible qualité). Aucune des études incluses dans cette revue n'a mené d'analyse complète du rapport coût-efficacité. Cependant, une évaluation économique randomisée de petite taille des deux contextes de traitement alternatifs portant sur 131 participants montrait que les coûts directs étaient plus élevés pour les patients dans le groupe de traitement hospitalier. Ces résultats étaient corroborés par trois autres études ayant rapporté leurs coûts (preuves de très faible qualité).La qualité des preuves pour les données de méta-analyses était faible à très faible en raison du risque de biais, étant donné que la plupart des études incluses utilisaient des techniques de randomisation peu claires, et que la mise en aveugle était un problème dans de nombreuses études. Aussi, le caractère indirect était préoccupant, étant donné que la plupart des études incluaient un grand nombre de participants qui étaient randomisés dans le groupe de traitement à domicile (HBPM) et traités à l'hôpital pendant une partie ou toute la période de traitement. Un autre problème pour certains critères de jugement était l'hétérogénéité manifeste concernant la mesure et la notification des résultats.
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Des preuves de faible qualité suggèrent que les patients traités à domicile avec de l'HBPM sont moins susceptibles d'avoir une récidive de TVE que ceux traités à l'hôpital. Cependant, les données ne montrent aucune différence claire concernant les événements hémorragiques majeurs ou mineurs, ni concernant la mortalité (preuves de faible qualité), ce qui indique que le traitement à domicile n'est pas pire que le traitement hospitalier pour ces critères de jugement. Comme la plupart des systèmes de soins de santé s'orientent vers une plus grande utilisation de l'HBPM à domicile, il est peu probable que d'autres essais de grande taille soient réalisés pour comparer ces traitements. Par conséquent, le traitement à domicile va certainement devenir la norme, et d'autres recherches devront s'attacher à résoudre les questions pratiques en développant des recommandations locales incluant des règles de prédiction clinique, des biomarqueurs et des techniques d'imagerie pouvant être utilisés pour adapter le traitement à la gravité de la maladie, et en formant les professionnels de santé qui administrent et surveillent le traitement.
CONTEXTE: Les personnes développant des thromboembolies veineuses (TEV) sont généralement traitées pendant cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, puis au moyen d'antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant trois mois. Le traitement aux AVK nécessite des examens de laboratoire réguliers et comporte un risque de saignement ; certaines personnes présentent des contre-indications pour ce type de traitement. Le traitement par HBPM a été proposé comme option pour minimiser le risque de complications hémorragiques. Cet article est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001.
OBJECTIFS: L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement à long terme (trois mois) au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme (trois mois) avec des AVK pour les TEV symptomatiques.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a réalisé des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en novembre 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 10), le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a également réalisé des recherches dans des registres d'essais cliniques pour identifier des études en cours.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés comparant l'HBPM par rapport aux AVK pour le traitement à long-terme (trois mois) des TEV symptomatiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure ainsi que leur qualité méthodologique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion et effectué une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des rapports de cotes de Peto (RC de Peto) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les critères de jugement d'intérêt étaient les récurrences des TEV, les hémorragies majeures, et la mortalité. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves étayant ces critères de jugement.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Seize essais, avec un total combiné de 3299 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Conformément à l'approche GRADE, la qualité des preuves était modérée pour les récurrences des TEV, faible pour les hémorragies majeures, et modérée pour la mortalité. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison des imprécisions (récurrences des TEV, mortalité) et du risque de biais et du manque de cohérence (hémorragies majeures).Nous n'avons trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des TEV entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,83, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,60 à 1,15 ; P = 0,27 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée). Nous avons trouvé moins de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK (RC de Peto 0,51, IC à 95 % 0,32 à 0,80 ; P = 0,004 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de faible qualité). Toutefois, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité, nous n'avons observé aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07 ; P = 0,08 ; 1872 participants ; sept études). Nous n'avons identifié aucune différence notable entre l'HBPM et les AVK en termes de mortalité (RC de Peto 1,08, IC à 95 % 0,75 à 1,56 ; P = 0,68 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée).
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Des données de qualité modérée ne montrent aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK dans la prévention des TEV symptomatiques et des décès après un épisode de TVP symptomatique. Des preuves de faible qualité suggèrent moins de cas d'hémorragies majeures avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité il n'y avait aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK au niveau des saignements. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles résidant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles qui ne sont pas en mesure de se rendre régulièrement dans des services ou ne souhaitent pas le faire, et celles ayant des contre-indications à la prise d'un AVK.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
BACKGROUND: Low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be effective and safe in preventing venous thromboembolism (VTE). They may also be effective for the initial treatment of VTE. This is the third update of the Cochrane Review first published in 1999.
OBJECTIVES: To evaluate the efficacy and safety of fixed dose subcutaneous low molecular weight heparin compared to adjusted dose unfractionated heparin (intravenous or subcutaneous) for the initial treatment of people with venous thromboembolism (acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism).
SEARCH METHODS: For this update the Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Cochrane Vascular Specialised Register (15 September 2016). In addition the CIS searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 15 September 2016) and trials' registries.
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials comparing fixed dose subcutaneous LMWH with adjusted dose intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) in people with VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed for quality and extracted data.
MAIN RESULTS: Six studies were added to this update resulting in a total of 29 included studies (n = 10,390). The quality of the studies was downgraded as there was a risk of bias in some individual studies relating to risk of attrition and reporting bias; in addition several studies did not adequately report on the randomisation methods used nor on how the treatment allocation was concealed.During the initial treatment period, the incidence of recurrent venous thromboembolic events was lower in participants treated with LMWH than in participants treated with UFH (Peto odds ratio (OR) 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.49 to 0.98; 6238 participants; 18 studies; P = 0.04; moderate-quality evidence). After a follow-up of three months, the period in most of the studies for which oral anticoagulant therapy was given, the incidence of recurrent VTE was lower in participants treated with LMWH than in participants with UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90; 6661 participants; 16 studies; P = 0.005; moderate-quality evidence). Furthermore, at the end of follow-up, LMWH was associated with a lower rate of recurrent VTE than UFH (Peto OR 0.72, 95% CI 0.59 to 0.88; 9489 participants; 22 studies; P = 0.001; moderate-quality evidence). LMWH was also associated with a reduction in thrombus size compared to UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82; 2909 participants; 16 studies; P < 0.00001; low-quality evidence), but there was moderate heterogeneity (I² = 56%). Major haemorrhages occurred less frequently in participants treated with LMWH than in those treated with UFH (Peto OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 8780 participants; 25 studies; P = 0.02; moderate-quality evidence). There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (Peto OR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; 9663 participants; 24 studies; P = 0.07; moderate-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: This review presents moderate-quality evidence that fixed dose LMWH reduced the incidence of recurrent thrombotic complications and occurrence of major haemorrhage during initial treatment; and low-quality evidence that fixed dose LMWH reduced thrombus size when compared to UFH for the initial treatment of VTE. There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (moderate-quality evidence). The quality of the evidence was assessed using GRADE criteria and downgraded due to concerns over risk of bias in individual trials together with a lack of reporting on the randomisation and concealment of treatment allocation methods used. The quality of the evidence for reduction of thrombus size was further downgraded because of heterogeneity between studies.
INTRODUCTION: Low-molecular-weight heparin (LMWH) and vitamin K antagonists (VKA) are current treatment options for cancer patients suffering from acute venous thromboembolism (VTE). The role of direct-acting oral anticoagulants (DOACs) for the treatment of VTE in cancer patients, particular in comparison with the current standard of care which is LMWH, remains unclear. In this network meta-analysis, we compared the relative efficacy and safety of LMWH, VKA, and DOAC for the treatment of cancer-associated VTE.
METHODS: A pre-specified search protocol identified 10 randomized controlled trials including 3242 cancer patients. Relative risks (RR) of recurrent VTE (efficacy) and major bleeding (safety) were analyzed using a random-effects meta-regression model.
RESULTS: LMWH emerged as significantly superior to VKA with respect to risk reduction of recurrent VTE (RR=0.60, 95%CI:0.45-0.79, p<0.001), and its safety was comparable to VKA (RR=1.08, 95%CI:0.70-1.66, p=0.74). For the DOAC vs. VKA efficacy and safety comparison, the relative risk estimates were in favor of DOAC, but had confidence intervals that still included equivalence (RR for recurrent VTE=0.65, 95%CI:0.38-1.09, p=0.10; RR for major bleeding=0.72, 95%CI:0.39-1.37, p=0.32). In the indirect network comparison between DOAC and LMWH, the results indicated comparable efficacy (RR=1.08, 95%CI:0.59-1.95, p=0.81), and a non-significant relative risk towards improved safety with DOAC (RR=0.67, 95%CI:0.31-1.46, p=0.31). The results prevailed after adjusting for different risk of recurrent VTE and major bleeding between LMWH vs. VKA and DOAC vs. VKA studies.
CONCLUSION: The efficacy and safety of LMWH and DOACs for the treatment of VTE in cancer patients may be comparable.
FUNDING: Austrian Science Fund (FWF-SFB-54).
BACKGROUND: Current clinical practice guidelines all recommend the use of therapeutic doses of low molecular weight heparins (LMWH) for the initial and long-term treatment of cancer-related thrombosis. The use of vitamin-K antagonists (VKA) is acceptable if LMWH is not available. Direct oral anticoagulants (DOACs) have been shown to be comparable to conventional therapy for the acute treatment of VTE but their efficacy and safety in cancer patients remains uncertain.
METHODS: A systematic literature search strategy was conducted using MEDLINE, EMBASE, and the EBM reviews. Randomized controlled trials (RCTs) reporting rates of recurrent VTE and major bleeding in cancer patients were included. Relative risks (RR) (95% confidence intervals (CI)) for these outcomes were generated.
RESULTS: A total of 9 RCTs (2310 patients) were included in our analysis. In comparison to VKA, LMWH showed a significant reduction in recurrent VTE events (RR: 0.52; 95% CI: 0.36 to 0.74) whereas DOACs did not (RR: 0.66; 95% CI: 0.39 to 1.11). LMWH was associated with a non significant increase in the risk of major bleeding (RR: 1.06; 95% CI: 0.5 to 2.23) whereas DOACs showed a non significant reduction (RR: 0.78; 95% CI: 0.42 to 1.44). Annualized risks of recurrent VTE and major bleeding among patients randomized to VKA were higher in the LMWH studies as compared to the studies assessing DOACs suggesting that a higher risk cancer population were enrolled in the LMWH studies.
CONCLUSIONS: LMWH should be used for the treatment of acute cancer-associated thrombosis. The use DOACs cannot be supported until trials comparing them to LMWH are conducted.
IMPORTANCE: De nombreuses stratégies anticoagulantes sont disponibles pour le traitement de la thromboembolie veineuse aiguë, mais peu d'indications existe au sujet de laquelle le médicament est le plus efficace et sécuritaire.
OBJECTIF: Pour résumer et de comparer les résultats d'efficacité et de sécurité associés aux options 8 anticoagulation (héparine non fractionnée [HNF], à faible poids moléculaire héparine [HBPM], ou fondaparinux en combinaison avec des antagonistes de la vitamine K); HBPM avec dabigatran ou edoxaban; rivaroxaban; apixaban; et HBPM seule) pour le traitement de la thromboembolie veineuse.
SOURCES DE DONNÉES: Une recherche systématique de la littérature a été réalisée en utilisant MEDLINE, EMBASE, et les examens de médecine fondée sur des données probantes de création au 28 Février 2014.
SÉLECTION DES ÉTUDES: Les études admissibles ont été randomisés essais faisant état de taux de thromboembolie veineuse récurrente et saignements majeurs chez les patients atteints de thromboembolie veineuse aiguë. Parmi les 1197 études identifiées, 45 essais dont 44,989 patients ont été inclus dans les analyses.
EXTRACTION DE DONNÉES ET SYNTHÈSE: Deux auteurs ont extrait indépendamment les données au niveau du procès, y compris nombre de patients, la durée du suivi, et les résultats. Les données ont été rassemblées en utilisant le réseau méta-analyse.
LES RÉSULTATS ET MESURES PRINCIPALES: Les résultats cliniques et de sécurité primaires étaient la thromboembolie veineuse récurrente et saignement majeur, respectivement.
RÉSULTATS: Par rapport à la combinaison K antagoniste HBPM-vitamine, une stratégie de traitement utilisant la combinaison K antagoniste HNF-vitamine a été associée à un risque accru de thromboembolie veineuse récurrente (risque relatif [RR], 1,42; 95% intervalle de crédibilité [ICr], 1,15 à 1,79). La proportion de patients ayant présenté une thromboembolie veineuse récurrente pendant 3 mois de traitement était de 1,84% (95% ICr, 1,33% -2,51%) pour la K combinaison antagoniste UFH-vitamine et 1,30% (95% ICr, 1,02% -1,62%) pour la combinaison K antagoniste HBPM-vitamine. Rivaroxaban (HR, 0,55; 95% ICr, de 0,35 à 0,89) et apixaban (HR, 0,31; 95% ICr, de 0,15 à 0,62) ont été associés à un risque moindre de saignements que était la combinaison K antagoniste HBPM-vitaminique, avec une plus faible proportion de patients ayant présenté un événement de saignement majeur pendant 3 mois de anticoagulation: 0,49% (95% ICr, 0,29% -0,85%) pour rivaroxaban, 0,28% (95% ICr, 0,14% -0,50%) pour apixaban, et 0,89% ( 95% ICr, 0,66% -1,16%) pour la K combinaison antagoniste HBPM-vitamine.
CONCLUSIONS ET PERTINENCE: Utilisation de la mise en commun méta-analyse, il n'y avait pas de différence statistiquement significative pour l'efficacité et la sécurité associée à la plupart des stratégies de traitement utilisés pour traiter la maladie thromboembolique veineuse aiguë par rapport à la K combinaison antagoniste HBPM-vitamine. Toutefois, les résultats suggèrent que la combinaison K antagoniste UFH-vitamine est associée à la stratégie moins efficace et que le rivaroxaban et l'apixaban peut être associé au risque le plus faible pour le saignement.
CONTEXTE: Les patients atteints de maladies cardio-vasculaires qui vivent dans la région méditerranéenne ont de meilleurs résultats que ceux des autres parties du monde, mais on ne sait pas si ces différences se produisent aussi avec la thromboembolie veineuse (TEV).
MÉTHODES: Nous avons cherché les bases de données Medline et Embase pour identifier les essais cliniques et des études de cohorte de patients atteints de MTEV qui avaient été traités avec un traitement anticoagulant pendant 3 mois. Deux auteurs ont extrait indépendamment les données sous une forme normalisée. Un total de 24 études incluant 7225 patients (2414 de la région méditerranéenne et 4811 dans d'autres régions) ont été analysés.
RÉSULTATS: Les patients de la région de la Méditerranée étaient surtout des femmes et plus, et la TEV idiopathique était moins fréquente que dans d'autres régions. Comparativement aux patients d'autres régions, les patients de la région méditerranéenne ont un taux accru de thrombose veineuse profonde récidivante (4,35% vs 2,68%; odds ratio [OR], 1,65; 95% intervalle de confiance [IC 95%] 1.27 à 2.15) , récidive de MTEV fatale (0,75% vs 0,35%; OR, 2.11; 95% CI 01.09 à 04.12) et le saignement fatal (0,25% vs 0,06%; odds ratio: 3,99, IC 95% 1,00 à 16,0). Le taux de létalité (CFR) de TEV récurrente était de 12,8% (IC à 95% 7,99 à 19,1) dans la région méditerranéenne et 8,41% (05.15 à 12.09) dans d'autres domaines. Le CFR pour les saignements majeurs était de 11,3% (IC à 95% 4,72 à 22,1) et 3,22% (IC à 95% 0,83 à 8,53), respectivement.
CONCLUSIONS: Comparativement à d'autres régions, les patients ayant un ETEV et de la région méditerranéenne ont une plus grande mortalité au cours des 3 premiers mois de traitement en raison d'une plus grande incidence de TEV récurrente et une hémorragie sévère.
INTRODUCTION: Les études suggèrent une diminution du risque thrombo-embolie veineuse récidivante (rVTE) par rapport au temps écoulé depuis l'événement de l'indice. Nous avons cherché à réaliser une méta-analyse examinant l'évolution temporelle de rVTE au cours des 3 premiers mois de l'anticoagulation.
MATÉRIEL ET MÉTHODES: Une recherche de la littérature sur Medline, Embase et du Centre (à 4/2013) a été menée pour identifier des essais cliniques randomisés sur le traitement pharmacologique aiguë et la prévention des rVTE, s'inscrivant ≥ 200 sujets / bras de traitement, nécessitant une anticoagulation pendant ≥ 3 mois et rapports time-to-objectivement confirmé rVTE. Essais évaluant un traitement prolongé la durée, la randomisation seuls patients cancéreux ou non en anglais ont été exclus. bras de traitement ont été divisés en périodes hebdomadaires et mensuelles pour la comparaison (1-3 mois et 1-12 semaines après l'événement de l'indice). taux de rVTE de bras de traitement (par année-personne) ont été regroupées en utilisant une approche à effets aléatoires.
Résultats: Quinze essais (31 bras de traitement, n = 27 237) ont été inclus. Taux de rVTE élevés ont été observés au cours du premier mois après l'événement de l'indice (0,19, IC = 0,16 à 0,23 95%) par rapport au second (0,05, IC 0,04-0,06 95%, p <0,001 par rapport au premier mois) et troisième mois ( 0,02, IC = 0,02-0,03 95%, p <0,001 par rapport au premier mois). Alors que le taux le plus élevé de rVTE était dans la semaine 1 (0,29, IC à 95% = 0,21 à 0,37, p <0,01 vs semaine 2), le taux est resté élevé au cours du quatrième semaine (entre 0,15 et 0,10 événements / année-personne) avant de diminuer et la stabilisation à la semaine 5 (≤ 0,05 événements / année-personne, p <0,01 vs semaine 4).
CONCLUSIONS: Nos résultats démontrent une interaction significative entre le taux et le temps après l'événement de l'indice rVTE. Les taux élevés de rVTE pendant les 3-quatre semaines qui suivent l'événement de l'indice souligner l'importance de la surveillance fréquente pendant cette période et l'optimisation précoce de la thérapie pharmacologique.
Cancer-associated venous thromboembolism (VTE) is associated with high VTE recurrence and bleeding. We included all randomized clinical trials that evaluated the efficacy and safety of various anticoagulants in cancer-associated VTE. Trial-level data were extracted from 13 trials. Aggregate odds ratios (ORs) were calculated using direct and network meta-analysis. The primary outcome was VTE (pulmonary embolism and/or deep vein thrombosis) recurrence. Secondary outcomes were major bleeding and all-cause mortality. We identified 13 trials with 4869 patient-years of follow-up (6595 total patients; mean age 62.4 ± 12.2; 50.4 % female; 17.7 % hematological malignancies). The most common cancer type was colorectal and 48 % had metastatic cancer at baseline. Compared to vitamin-K-antagonists (VKAs), non-vitamin-K-antagonist-oral-anticoagulants (NOACs) were associated with significantly reduced VTE recurrence (OR, 0.58; 95 % CI, 0.40-0.83) and reduced major bleeding risks (OR, 0.56; 95 % CI, 0.35-0.91). However, no differences were observed in the subgroup analysis of patients with active cancer. Although NOACs were associated with reduced VTE recurrence compared with low-molecular-weight-heparin (LMWHs) (OR, 0.46; 95 % CI, 0.25- 0.85), there was a significant increased major bleeding in high-quality trials. LMWHs were associated with significantly reduced VTE recurrence compared with VKAs (OR, 0.52; 95 % CI, 0.39-0.71) and similar bleeding risks. Conclusions: Among patients with cancer-associated VTE, NOACs were associated with significantly reduced VTE recurrence and bleeding compared with VKAs, however, with similar outcomes in the active cancer population. NOACs were associated with reduced VTE recurrence but higher bleeding risks compared with LMWHs. LMWHs were associated with significantly reduced VTE recurrence and similar bleeding compared with VKAs.
