BACKGROUND: Thrombolytic therapy is usually reserved for people with clinically serious or massive pulmonary embolism (PE). Evidence suggests that thrombolytic agents may dissolve blood clots more rapidly than heparin and may reduce the death rate associated with PE. However, there are still concerns about the possible risk of adverse effects of thrombolytic therapy, such as major or minor haemorrhage. This is the fourth update of the Cochrane review first published in 2006.
OBJECTIVES: To assess the effects of thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism.
SEARCH METHODS: The Cochrane Vascular Information Specialist searched the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, and CINAHL databases and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov trials registers to 17 August 2020. We undertook reference checking to identify additional studies.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) that compared thrombolytic therapy followed by heparin versus heparin alone, heparin plus placebo, or surgical intervention for people with acute PE (massive/submassive). We did not include trials comparing two different thrombolytic agents or different doses of the same thrombolytic drug.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors (ZZ, QH) assessed the eligibility and risk of bias of trials and extracted data. We calculated effect estimates using the odds ratio (OR) with a 95% confidence interval (CI) or the mean difference (MD) with a 95% CI. The primary outcomes of interest were death, recurrence of PE and haemorrhagic events. We assessed the certainty of the evidence using GRADE criteria.
MAIN RESULTS: We identified three new studies for inclusion in this update. We included 21 trials in the review, with a total of 2401 participants. No studies compared thrombolytics versus surgical intervention. We were not able to include one study in the meta-analysis because it provided no extractable data. Most studies carried a high or unclear risk of bias related to randomisation and blinding. Meta-analysis showed that, compared to control (heparin alone or heparin plus placebo), thrombolytics plus heparin probably reduce both the odds of death (OR 0.58, 95% CI 0.38 to 0.88; 19 studies, 2319 participants; low-certainty evidence), and recurrence of PE (OR 0.54, 95% CI 0.32 to 0.91; 12 studies, 2050 participants; low-certainty evidence). Effects on mortality weakened when six studies at high risk of bias were excluded from analysis (OR 0.71, 95% CI 0.45 to 1.13; 13 studies, 2046 participants) and in the analysis of submassive PE participants (OR 0.61, 95% CI 0.37 to 1.02; 1993 participants). Effects on recurrence of PE also weakened after removing one study at high risk of bias for sensitivity analysis (OR 0.60, 95% CI 0.35 to 1.04; 11 studies, 1949 participants). We downgraded the certainty of evidence to low because of 'Risk of bias' concerns. Major haemorrhagic events were probably more common in the thrombolytics group than in the control group (OR 2.84, 95% CI 1.92 to 4.20; 15 studies, 2101 participants; moderate-certainty evidence), as were minor haemorrhagic events (OR 2.97, 95% CI 1.66 to 5.30; 13 studies,1757 participants; low-certainty evidence). We downgraded the certainty of the evidence to moderate or low because of 'Risk of bias' concerns and inconsistency. Haemorrhagic stroke may occur more often in the thrombolytics group than in the control group (OR 7.59, 95% CI 1.38 to 41.72; 2 studies, 1091 participants). Limited data indicated that thrombolytics may benefit haemodynamic outcomes, perfusion lung scanning, pulmonary angiogram assessment, echocardiograms, pulmonary hypertension, coagulation parameters, composite clinical outcomes, need for escalation and survival time to a greater extent than heparin alone. However, the heterogeneity of the studies and the small number of participants involved warrant caution when interpreting results. The length of hospital stay was shorter in the thrombolytics group than in the control group (mean difference (MD) -1.40 days, 95% CI -2.69 to -0.11; 5 studies, 368 participants). Haemodynamic decompensation may occur less in the thrombolytics group than in the control group (OR 0.36, 95% CI 0.20 to 0.66; 3 studies, 1157 participants). Quality of life was similar between the two treatment groups. None of the included studies provided data on post-thrombotic syndrome or on cost comparison.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Low-certainty evidence suggests that thrombolytics may reduce death following acute pulmonary embolism compared with heparin (the effectiveness was mainly driven by one trial with massive PE). Thrombolytic therapy may be helpful in reducing the recurrence of pulmonary emboli but may cause more major and minor haemorrhagic events, including haemorrhagic stroke. More studies of high methodological quality are needed to assess safety and cost effectiveness of thrombolytic therapy for people with pulmonary embolism.
BACKGROUND: Standard treatment for deep vein thrombosis (DVT) aims to reduce immediate complications. Use of thrombolytic clot removal strategies (i.e. thrombolysis (clot dissolving drugs), with or without additional endovascular techniques), could reduce the long-term complications of post-thrombotic syndrome (PTS) including pain, swelling, skin discolouration, or venous ulceration in the affected leg. This is the fourth update of a Cochrane Review first published in 2004.
OBJECTIVES: To assess the effects of thrombolytic clot removal strategies and anticoagulation compared to anticoagulation alone for the management of people with acute deep vein thrombosis (DVT) of the lower limb.
SEARCH METHODS: The Cochrane Vascular Information Specialist searched the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL and AMED and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov trials registries to 21 April 2020. We also checked the references of relevant articles to identify additional studies.
SELECTION CRITERIA: We considered randomised controlled trials (RCTs) examining thrombolysis (with or without adjunctive clot removal strategies) and anticoagulation versus anticoagulation alone for acute DVT.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures as recommended by Cochrane. We assessed the risk of bias in included trials with the Cochrane 'Risk of bias' tool. Certainty of the evidence was evaluated using GRADE. For dichotomous outcomes, we calculated the risk ratio (RR) with the corresponding 95% confidence interval (CI). We pooled data using a fixed-effect model, unless we identified heterogeneity, in which case we used a random-effects model. The primary outcomes of interest were clot lysis, bleeding and post thrombotic syndrome.
MAIN RESULTS: Two new studies were added for this update. Therefore, the review now includes a total of 19 RCTs, with 1943 participants. These studies differed with respect to the thrombolytic agent, the doses of the agent and the techniques used to deliver the agent. Systemic, loco-regional and catheter-directed thrombolysis (CDT) strategies were all included. For this update, CDT interventions also included those involving pharmacomechanical thrombolysis. Three of the 19 included studies reported one or more domain at high risk of bias. We combined the results as any (all) thrombolysis interventions compared to standard anticoagulation. Complete clot lysis occurred more frequently in the thrombolysis group at early follow-up (RR 4.75; 95% CI 1.83 to 12.33; 592 participants; eight studies) and at intermediate follow-up (RR 2.42; 95% CI 1.42 to 4.12; 654 participants; seven studies; moderate-certainty evidence). Two studies reported on clot lysis at late follow-up with no clear benefit from thrombolysis seen at this time point (RR 3.25, 95% CI 0.17 to 62.63; two studies). No differences between strategies (e.g. systemic, loco-regional and CDT) were detected by subgroup analysis at any of these time points (tests for subgroup differences: P = 0.41, P = 0.37 and P = 0.06 respectively). Those receiving thrombolysis had increased bleeding complications (6.7% versus 2.2%) (RR 2.45, 95% CI 1.58 to 3.78; 1943 participants, 19 studies; moderate-certainty evidence). No differences between strategies were detected by subgroup analysis (P = 0.25). Up to five years after treatment, slightly fewer cases of PTS occurred in those receiving thrombolysis; 50% compared with 53% in the standard anticoagulation (RR 0.78, 95% CI 0.66 to 0.93; 1393 participants, six studies; moderate-certainty evidence). This was still observed at late follow-up (beyond five years) in two studies (RR 0.56, 95% CI 0.43 to 0.73; 211 participants; moderate-certainty evidence). We used subgroup analysis to investigate if the level of DVT (iliofemoral, femoropopliteal or non-specified) had an effect on the incidence of PTS. No benefit of thrombolysis was seen for either iliofemoral or femoropopliteal DVT (six studies; test for subgroup differences: P = 0.29). Systemic thrombolysis and CDT had similar levels of effectiveness. Studies of CDT included four trials in femoral and iliofemoral DVT, and results from these are consistent with those from trials of systemic thrombolysis in DVT at other levels of occlusion.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Complete clot lysis occurred more frequently after thrombolysis (with or without additional clot removal strategies) and PTS incidence was slightly reduced. Bleeding complications also increased with thrombolysis, but this risk has decreased over time with the use of stricter exclusion criteria of studies. Evidence suggests that systemic administration of thrombolytics and CDT have similar effectiveness. Using GRADE, we judged the evidence to be of moderate-certainty, due to many trials having small numbers of participants or events, or both. Future studies are needed to investigate treatment regimes in terms of agent, dose and adjunctive clot removal methods; prioritising patient-important outcomes, including PTS and quality of life, to aid clinical decision making.
CONTEXTE: La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsqu'un caillot de sang bloque le flux sanguin dans une veine, ce qui peut se produire après une chirurgie, après un traumatisme ou lorsqu'une personne est restée immobile pendant une longue période. Les caillots peuvent se déplacer et bloquer le flux sanguin vers les poumons (embolie pulmonaire [EP]), pouvant causer la mort. La TVP et l'EP sont connus sous le terme de thromboembolie veineuse (TEV). L'héparine (sous forme d'héparine non fractionnée (HNF)) est un médicament anticoagulant utilisé au cours des trois à cinq premiers jours de traitement de la TVP. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) permettent aux personnes souffrant de TVP de recevoir leur traitement initial à domicile plutôt qu'à l'hôpital. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour en 2007.
OBJECTIFS: Comparer l'incidence et les complications de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients traités à domicile par rapport aux patients traités par des schémas thérapeutiques standard en hospitalisation. Les objectifs secondaires incluaient l'évaluation de la satisfaction des patients et le rapport coût-efficacité du traitement.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a effectué des recherches dans le registre Cochrane spécialisé dans le domaine vasculaire (dernière recherche le 16 mars 2017), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2017, numéro 2), et les registres d'essais cliniques. Nous avons également vérifié les références bibliographiques des publications pertinentes.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant le traitement à domicile par rapport au traitement hospitalier pour la TVP, dans lesquels une TVP avait été confirmée cliniquement et était traitée avec de l'HBPM ou de l'HNF.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Un auteur de la revue a sélectionné les documents à inclure, et un autre a examiné la sélection des essais. Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. Les critères de jugement principaux incluaient les événements de TEV combinés (EP et récidive de TVP), les cas de gangrène, les complications liées à l'héparine et les décès. Les critères de jugement secondaires étaient la satisfaction des patients et les implications financières. Nous avons réalisé une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des risques relatifs (RR) et des intervalles de confiance à 95 % (IC) pour les données dichotomiques.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Dans cette revue, nous avons inclus sept ECR portant sur 1839 patients randomisés dans des bras de traitement comparables. Les sept essais présentaient des problèmes majeurs dont des taux d'exclusion élevés, des traitements réalisés partiellement à l'hôpital chez de nombreux patients dans les bras de traitement à domicile, et la comparaison de l'HNF à l'hôpital par rapport à l'HBPM à domicile. Ces essais ont montré que les patients traités à domicile avec de l'HBPM étaient moins susceptibles d'avoir une récidive de TEV que ceux recevant un traitement à l'hôpital avec de l'HNF ou de l'HBPM (risque relatif à effets fixes [RR] 0,58, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,39 à 0,86 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,007 ; preuves de faible qualité). Aucune différence claire n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les événements hémorragiques majeurs (RR 0,67, IC à 95 % 0,33 à 1,36 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,27 ; preuves de faible qualité), les événements hémorragiques mineurs (RR 1,29, IC à 95 % 0,94 à 1,78 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,11 ; preuves de faible qualité), ou la mortalité (RR 0,69, IC à 95 % 0,44 à 1,09 ; 6 études ; 1708 participants ; P = 0,11 ; preuves de faible qualité). Les études incluses n'ont pas rapporté de cas de gangrène veineuse. Nous n'avons pas pu combiner les critères de jugement de satisfaction des patients et de qualité de vie dans une méta-analyse en raison de l'hétérogénéité de notification, mais deux des trois études ont constaté que le traitement à domicile conduisait à une amélioration de la qualité de vie plus importante par rapport à un traitement hospitalier à un moment du suivi, et la troisième étude faisait état d'un grand nombre de participants choisissant de passer des soins hospitaliers à des soins à domicile pour des raisons personnelles et sociales, suggérant que cette dernière option est l'option préférée des patients (preuves de très faible qualité). Aucune des études incluses dans cette revue n'a mené d'analyse complète du rapport coût-efficacité. Cependant, une évaluation économique randomisée de petite taille des deux contextes de traitement alternatifs portant sur 131 participants montrait que les coûts directs étaient plus élevés pour les patients dans le groupe de traitement hospitalier. Ces résultats étaient corroborés par trois autres études ayant rapporté leurs coûts (preuves de très faible qualité).La qualité des preuves pour les données de méta-analyses était faible à très faible en raison du risque de biais, étant donné que la plupart des études incluses utilisaient des techniques de randomisation peu claires, et que la mise en aveugle était un problème dans de nombreuses études. Aussi, le caractère indirect était préoccupant, étant donné que la plupart des études incluaient un grand nombre de participants qui étaient randomisés dans le groupe de traitement à domicile (HBPM) et traités à l'hôpital pendant une partie ou toute la période de traitement. Un autre problème pour certains critères de jugement était l'hétérogénéité manifeste concernant la mesure et la notification des résultats.
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Des preuves de faible qualité suggèrent que les patients traités à domicile avec de l'HBPM sont moins susceptibles d'avoir une récidive de TVE que ceux traités à l'hôpital. Cependant, les données ne montrent aucune différence claire concernant les événements hémorragiques majeurs ou mineurs, ni concernant la mortalité (preuves de faible qualité), ce qui indique que le traitement à domicile n'est pas pire que le traitement hospitalier pour ces critères de jugement. Comme la plupart des systèmes de soins de santé s'orientent vers une plus grande utilisation de l'HBPM à domicile, il est peu probable que d'autres essais de grande taille soient réalisés pour comparer ces traitements. Par conséquent, le traitement à domicile va certainement devenir la norme, et d'autres recherches devront s'attacher à résoudre les questions pratiques en développant des recommandations locales incluant des règles de prédiction clinique, des biomarqueurs et des techniques d'imagerie pouvant être utilisés pour adapter le traitement à la gravité de la maladie, et en formant les professionnels de santé qui administrent et surveillent le traitement.
BACKGROUND: Low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be effective and safe in preventing venous thromboembolism (VTE). They may also be effective for the initial treatment of VTE. This is the third update of the Cochrane Review first published in 1999.
OBJECTIVES: To evaluate the efficacy and safety of fixed dose subcutaneous low molecular weight heparin compared to adjusted dose unfractionated heparin (intravenous or subcutaneous) for the initial treatment of people with venous thromboembolism (acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism).
SEARCH METHODS: For this update the Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Cochrane Vascular Specialised Register (15 September 2016). In addition the CIS searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 15 September 2016) and trials' registries.
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials comparing fixed dose subcutaneous LMWH with adjusted dose intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) in people with VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed for quality and extracted data.
MAIN RESULTS: Six studies were added to this update resulting in a total of 29 included studies (n = 10,390). The quality of the studies was downgraded as there was a risk of bias in some individual studies relating to risk of attrition and reporting bias; in addition several studies did not adequately report on the randomisation methods used nor on how the treatment allocation was concealed.During the initial treatment period, the incidence of recurrent venous thromboembolic events was lower in participants treated with LMWH than in participants treated with UFH (Peto odds ratio (OR) 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.49 to 0.98; 6238 participants; 18 studies; P = 0.04; moderate-quality evidence). After a follow-up of three months, the period in most of the studies for which oral anticoagulant therapy was given, the incidence of recurrent VTE was lower in participants treated with LMWH than in participants with UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90; 6661 participants; 16 studies; P = 0.005; moderate-quality evidence). Furthermore, at the end of follow-up, LMWH was associated with a lower rate of recurrent VTE than UFH (Peto OR 0.72, 95% CI 0.59 to 0.88; 9489 participants; 22 studies; P = 0.001; moderate-quality evidence). LMWH was also associated with a reduction in thrombus size compared to UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82; 2909 participants; 16 studies; P < 0.00001; low-quality evidence), but there was moderate heterogeneity (I² = 56%). Major haemorrhages occurred less frequently in participants treated with LMWH than in those treated with UFH (Peto OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 8780 participants; 25 studies; P = 0.02; moderate-quality evidence). There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (Peto OR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; 9663 participants; 24 studies; P = 0.07; moderate-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: This review presents moderate-quality evidence that fixed dose LMWH reduced the incidence of recurrent thrombotic complications and occurrence of major haemorrhage during initial treatment; and low-quality evidence that fixed dose LMWH reduced thrombus size when compared to UFH for the initial treatment of VTE. There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (moderate-quality evidence). The quality of the evidence was assessed using GRADE criteria and downgraded due to concerns over risk of bias in individual trials together with a lack of reporting on the randomisation and concealment of treatment allocation methods used. The quality of the evidence for reduction of thrombus size was further downgraded because of heterogeneity between studies.
CONTEXTE: Dans le traitement initial de la thromboembolie veineuse (TEV), l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est administrée une ou deux fois par jour. Un schéma posologique basé sur une seule injection est plus pratique pour le patient et peut optimiser le traitement à domicile. Toutefois, on ne sait pas si un schéma posologique basé sur une seule injection quotidienne est aussi sûr et efficace qu'un schéma posologique basé sur deux injections par jour.
OBJECTIFS: Comparer l'efficacité et l'innocuité d'une seule administration quotidienne d'HBPM par rapport à deux administrations quotidiennes d'HBPM.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche effectuée en avril 2005) et dans CENTRAL (dernière recherche en 2005, numéro 2). Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE (des origines à avril 2005) et EMBASE (des origines à avril 2005). De plus, nous avons identifié des essais en effectuant des recherches manuelles dans les journaux concernés, en contrôlant les références croisées et via des communications personnelles avec les experts.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Des essais cliniques randomisés dans lesquels l'HBPM prescrite une fois par jour est comparée à l'HBPM prescrite deux fois par jour pour le traitement initial d'une thromboembolie veineuse.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs ont évalué les essais pour l'inclusion et extrait les données indépendamment.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons inclus cinq études totalisant 1 508 participants. Les données regroupées montraient une différence statistiquement non significative dans la thromboembolie veineuse récurrente entre les deux traitements (OR 0,82, 0,49 à 1,39). Une comparaison des évènements hémorragiques majeurs (OR 0,77, 0,40 à 1,45) et de la mortalité (OR 1,14, 0,62 à 2,08) a également montré une différence statistiquement non significative entre les deux traitements.
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Une seule injection quotidienne d'HBPM est tout aussi efficace et sûre que deux injections quotidiennes. Pour autant, l'intervalle de confiance à 95 % implique qu'il existe une possibilité que le risque de TEV récurrente soit plus élevé lorsque les personnes sont traitées une fois par jour. De fait, la décision de traiter une personne avec un schéma posologique d'une injection quotidienne dépendra de l'équilibre évalué entre une praticité accrue et une efficacité moindre potentielle.
CONTEXTE: Le repos au lit est souvent recommandé dans le cadre de la gestion de la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (PE), bien que cette recommandation n'est pas clairement fondée sur des preuves. MÉTHODES: En utilisant le registre central Cochrane Controlled Trials, MEDLINE et EMBASE, cette méta-analyse a porté sur tous les registres et les études randomisées prospectives comparant les résultats des patients atteints de thrombose veineuse profonde, PE, ou les deux, gérées avec le repos au lit par rapport déambulation précoce, dans les Outre l'anticoagulation. Pour chaque étude, les données concernant l'incidence de la nouvelle PE, nouvelle ou de la progression de la TVP, et la mort de toutes causes confondues, ont été utilisées pour calculer les risques relatifs (RR) et les intervalles de confiance à 95% (IC). RÉSULTATS: Les 5 études retenues dans cette analyse a inclus un total de 3048 patients. Par rapport au repos au lit, une déambulation précoce n'a pas été associée à une incidence plus élevée d'une nouvelle PE (RR = 1,03, IC 95% de 0,65 à 1,63, p = 0,90). En outre, une déambulation précoce a été associée à une tendance vers une plus faible incidence de la nouvelle PE et le nouveau ou la progression de la TVP que le repos au lit (RR = 0,79, IC 95% 0,55 à 1,14, p = 0,21) et une plus faible incidence de la nouvelle PE et la mortalité globale ( RR = 0,79, IC 95% 0.402 à 1,56, p = 0,50). CONCLUSIONS: Comparativement à l'alitement, une déambulation précoce des patients atteints de thrombose veineuse profonde, PE ou les deux, n'a pas été associée à une augmentation du risque de progression de la TVP, nouvelle PE ou la mort. Cette méta-analyse ne prend pas en charge la recommandation systématique de repos au lit, dans le cadre de la prise en charge précoce des patients présentant une TVP, l'EP à la fois.
OBJECTIFS: Nous avons effectué un examen systématique pour évaluer les avantages ou les risques de l'activité physique chez les patients ayant une TVP aiguë ou antérieure de la jambe. SOURCES DES DONNÉES: PubMed, EMBASE et Science Citation Index ont été fouillés, sans restriction de langue à Juillet 2007. Les bibliographies des articles récupérés et les fichiers personnels ont également consulté. MÉTHODES D'EXAMEN: Les essais randomisés et les études de cohortes prospectives incluant des patients présentant une TVP aiguë ou précédente, décrit une intervention exercice ou l'exposition d'exercice, et décrit un résultat clinique connexe ont été sélectionnés. Les données ont été extraites indépendamment par 2 enquêteurs. Résultats: Sept essais randomisés et deux études observationnelles prospectives ont été inclus. Exercice anticipé, par rapport à l'alitement, a été associé à une semblable à court terme risque d'embolie pulmonaire chez les patients présentant une TVP aiguë et conduit à la résolution plus rapide des douleurs dans les membres. Chez les patients présentant une TVP aiguë, un programme de marche 6 mois quotidienne conduit à des degrés similaires de recanalisation veineuse et à l'amélioration de la qualité de la vie en tant que contrôles. Chez les patients présentant une TVP précédente, 30 min d'exercice sur tapis roulant vigoureuse n'a pas aggraver les symptômes veineux et l'amélioration de la flexibilité des muscles du mollet; un programme d'exercice 6 mois de formation de résistance améliorée des muscles du mollet et de la fonction pompe, et des niveaux élevés d'activité physique moins un mois ont tendance à être associée avec réduit la gravité des symptômes post-thrombotique au cours des 3 mois suivants. CONCLUSIONS: exercice de marche rapide est sûre chez les patients présentant une TVP aiguë et peut aider à réduire les symptômes aigus. L'entraînement physique n'augmente pas les symptômes des jambes aiguë chez les patients ayant une TVP précédente et peut aider à prévenir ou à améliorer le syndrome post-thrombotique.
CONTEXTE: Les essais randomisés et méta-analyses ont abouti à des conclusions contradictoires sur le rôle de la thérapie thrombolytique pour le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë. MÉTHODES ET RÉSULTATS: Nous avons effectué une méta-analyse de tous les essais randomisés comparant un traitement thrombolytique avec de l'héparine chez les patients ayant une embolie pulmonaire aiguë. Onze essais portant sur 748 patients ont été inclus. En comparaison avec l'héparine, la thérapie thrombolytique était associée à une réduction non significative dans l'embolie pulmonaire récurrente ou la mort (6,7% contre 9,6%; ou 0,67, IC à 95% de 0,40 à 1,12, P de l'hétérogénéité = 0,48), une augmentation non significative des saignements majeurs (9,1 % contre 6,1%; OR 1.42, IC 95% 0,81 à 2,46), et une augmentation significative des saignements nonmajor (22,7% versus 10,0%; soit 2,63, IC à 95% de 1,53 à 4,54; nombre nécessaire pour nuire = 8). Le traitement thrombolytique par rapport à l'héparine a été associée à une réduction significative dans l'embolie pulmonaire récurrente ou la mort dans les essais qui ont également recruté des patients avec les grands (hémodynamiquement instables) embolie pulmonaire (9,4% contre 19,0%; ou 0,45, IC à 95% de 0,22 à 0,92; nombre nécessaire à traiter = 10) mais pas dans les essais qui ont exclu ces patients (5,3% contre 4,8%; ou 1,07, IC à 95% de 0,50 à 2,30), avec une hétérogénéité significative entre ces 2 groupes d'essais (P = 0,10). CONCLUSIONS: Les données actuellement disponibles ne permettent pas à une prestation d'un traitement thrombolytique par rapport à l'héparine pour le traitement initial des patients non sélectionnés présentant une embolie pulmonaire aiguë. Un avantage est suggéré chez les personnes à plus haut risque de récidive ou de décès. Le nombre de patients inscrits dans des essais randomisés à ce jour est modeste, et une évaluation plus approfondie de l'efficacité et l'innocuité de la thérapie thrombolytique pour le traitement de patients à haut risque d'embolie pulmonaire aiguë semble justifiée.
CONTEXTE: Chez les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë, des résultats d'une thrombolyse dans une résolution plus rapide des embolies pulmonaires de traitement à l'héparine. Que cette avantage résulte dans une amélioration des résultats cliniques n'est pas claire. Nous avons cherché à effectuer une méta clinique axée sur les résultats d'analyse d'études comparant le traitement thrombolytique et de l'héparine chez les patients présentant une embolie pulmonaire. METHODES: Les données concernant les événements issue défavorable (décès, récidive d'embolie pulmonaire, et les événements hémorragiques majeurs) ont été extraites des études randomisées identifiées. RÉSULTATS: Un total de 56 (23,2%) des 241 patients traités avec des agents thrombolytiques dans les essais randomisés 9 vécu un événement issue défavorable contre 57 (25,9%) des 220 patients traités avec de l'héparine (risque relatif [RR], 0,9; 95% intervalle de confiance [IC], 0,57 à 1,32). Dans le groupe thrombolyse, 11 patients (4,6%) sont décédés, contre 17 (7,7%) dans le groupe héparine (RR, 0,59, IC 95%, 0,27 à 1,25). Trente et un patients (12,9%), ayant subi une thrombolyse a un épisode de saignements majeurs comparativement à 19 patients (8,6%) traités par l'héparine (RR, 1,49; 95% CI, 0,85 à 2,81). Cinq épisodes hémorragiques mortelles (2,1%) sont survenus dans le groupe thrombolyse et aucun dans le groupe héparine. Six études ont fourni des données sur l'embolie pulmonaire récurrente. Une récidive est survenue chez 14 (6,6%) des 214 patients traités avec des agents thrombolytiques et dans 22 (10,9%) des 201 patients traités par l'héparine (RR, 0,60, IC 95%, 0,29 à 1,15). Récidive et / ou le décès est survenu dans 25 (10,4%) des 241 et dans 38 (17,3%) des 220 patients traités avec des agents thrombolytiques et l'héparine, respectivement (RR, 0,55; 95% CI, 0.33 à 0,96; P =. 03) . CONCLUSIONS: Chez les patients présentant une embolie pulmonaire, thrombolyse a un point bas de gamme composite de décès ou d'une réapparition de traitement à l'héparine. saignement excessif est le compromis pour une efficacité améliorée. Un essai clinique comparatif des résultats de la thrombolyse et de traitement à l'héparine est justifiée chez les patients présentant une embolie pulmonaire et sélectionnés pour risque élevé de décès et / ou la récurrence et à faible risque de saignement.
Thrombolytic therapy is usually reserved for people with clinically serious or massive pulmonary embolism (PE). Evidence suggests that thrombolytic agents may dissolve blood clots more rapidly than heparin and may reduce the death rate associated with PE. However, there are still concerns about the possible risk of adverse effects of thrombolytic therapy, such as major or minor haemorrhage. This is the fourth update of the Cochrane review first published in 2006.
OBJECTIVES:
To assess the effects of thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism.
SEARCH METHODS:
The Cochrane Vascular Information Specialist searched the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, and CINAHL databases and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov trials registers to 17 August 2020. We undertook reference checking to identify additional studies.
SELECTION CRITERIA:
We included randomised controlled trials (RCTs) that compared thrombolytic therapy followed by heparin versus heparin alone, heparin plus placebo, or surgical intervention for people with acute PE (massive/submassive). We did not include trials comparing two different thrombolytic agents or different doses of the same thrombolytic drug.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors (ZZ, QH) assessed the eligibility and risk of bias of trials and extracted data. We calculated effect estimates using the odds ratio (OR) with a 95% confidence interval (CI) or the mean difference (MD) with a 95% CI. The primary outcomes of interest were death, recurrence of PE and haemorrhagic events. We assessed the certainty of the evidence using GRADE criteria.
MAIN RESULTS:
We identified three new studies for inclusion in this update. We included 21 trials in the review, with a total of 2401 participants. No studies compared thrombolytics versus surgical intervention. We were not able to include one study in the meta-analysis because it provided no extractable data. Most studies carried a high or unclear risk of bias related to randomisation and blinding. Meta-analysis showed that, compared to control (heparin alone or heparin plus placebo), thrombolytics plus heparin probably reduce both the odds of death (OR 0.58, 95% CI 0.38 to 0.88; 19 studies, 2319 participants; low-certainty evidence), and recurrence of PE (OR 0.54, 95% CI 0.32 to 0.91; 12 studies, 2050 participants; low-certainty evidence). Effects on mortality weakened when six studies at high risk of bias were excluded from analysis (OR 0.71, 95% CI 0.45 to 1.13; 13 studies, 2046 participants) and in the analysis of submassive PE participants (OR 0.61, 95% CI 0.37 to 1.02; 1993 participants). Effects on recurrence of PE also weakened after removing one study at high risk of bias for sensitivity analysis (OR 0.60, 95% CI 0.35 to 1.04; 11 studies, 1949 participants). We downgraded the certainty of evidence to low because of 'Risk of bias' concerns. Major haemorrhagic events were probably more common in the thrombolytics group than in the control group (OR 2.84, 95% CI 1.92 to 4.20; 15 studies, 2101 participants; moderate-certainty evidence), as were minor haemorrhagic events (OR 2.97, 95% CI 1.66 to 5.30; 13 studies,1757 participants; low-certainty evidence). We downgraded the certainty of the evidence to moderate or low because of 'Risk of bias' concerns and inconsistency. Haemorrhagic stroke may occur more often in the thrombolytics group than in the control group (OR 7.59, 95% CI 1.38 to 41.72; 2 studies, 1091 participants). Limited data indicated that thrombolytics may benefit haemodynamic outcomes, perfusion lung scanning, pulmonary angiogram assessment, echocardiograms, pulmonary hypertension, coagulation parameters, composite clinical outcomes, need for escalation and survival time to a greater extent than heparin alone. However, the heterogeneity of the studies and the small number of participants involved warrant caution when interpreting results. The length of hospital stay was shorter in the thrombolytics group than in the control group (mean difference (MD) -1.40 days, 95% CI -2.69 to -0.11; 5 studies, 368 participants). Haemodynamic decompensation may occur less in the thrombolytics group than in the control group (OR 0.36, 95% CI 0.20 to 0.66; 3 studies, 1157 participants). Quality of life was similar between the two treatment groups. None of the included studies provided data on post-thrombotic syndrome or on cost comparison.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Low-certainty evidence suggests that thrombolytics may reduce death following acute pulmonary embolism compared with heparin (the effectiveness was mainly driven by one trial with massive PE). Thrombolytic therapy may be helpful in reducing the recurrence of pulmonary emboli but may cause more major and minor haemorrhagic events, including haemorrhagic stroke. More studies of high methodological quality are needed to assess safety and cost effectiveness of thrombolytic therapy for people with pulmonary embolism.
Systematic Review Question»Systematic review of interventions
