BACKGROUND: There is growing interest in paying for performance (P4P) as a means to align the incentives of healthcare providers with public health goals. Rigorous evidence on the effectiveness of these strategies in improving health care and health in low- and middle-income countries (LMICs) is lacking; this is an update of the 2012 review on this topic.
OBJECTIVES: To assess the effects of paying for performance on the provision of health care and health outcomes in low- and middle-income countries.
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, and 10 other databases between April and June 2018. We also searched two trial registries, websites, online resources of international agencies, organizations and universities, and contacted experts in the field. Studies identified from rerunning searches in 2020 are under 'Studies awaiting classification.'
SELECTION CRITERIA: We included randomized or non-randomized trials, controlled before-after studies, or interrupted time series studies conducted in LMICs (as defined by the World Bank in 2018). P4P refers to the transfer of money or material goods conditional on taking a measurable action or achieving a predetermined performance target. To be included, a study had to report at least one of the following outcomes: patient health outcomes, changes in targeted measures of provider performance (such as the delivery of healthcare services), unintended effects, or changes in resource use.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We extracted data as per original review protocol and narratively synthesised findings. We used standard methodological procedures expected by Cochrane. Given diversity and variability in intervention types, patient populations, analyses and outcome reporting, we deemed meta-analysis inappropriate. We noted the range of effects associated with P4P against each outcome of interest. Based on intervention descriptions provided in documents, we classified design schemes and explored variation in effect by scheme design.
MAIN RESULTS: We included 59 studies: controlled before-after studies (19), non-randomized (16) or cluster randomized trials (14); and interrupted time-series studies (9). One study included both an interrupted time series and a controlled before-after study. Studies focused on a wide range of P4P interventions, including target payments and payment for outputs as modified by quality (or quality and equity assessments). Only one study assessed results-based aid. Many schemes were funded by national governments (23 studies) with the World Bank funding most externally funded schemes (11 studies). Targeted services varied; however, most interventions focused on reproductive, maternal and child health indicators. Participants were predominantly located in public or in a mix of public, non-governmental and faith-based facilities (54 studies). P4P was assessed predominantly at health facility level, though districts and other levels were also involved. Most studies assessed the effects of P4P against a status quo control (49 studies); however, some studies assessed effects against comparator interventions (predominantly enhanced financing intended to match P4P funds (17 studies)). Four studies reported intervention effects against both comparator and status quo. Controlled before-after studies were at higher risk of bias than other study designs. However, some randomised trials were also downgraded due to risk of bias. The interrupted time-series studies provided insufficient information on other concurrent changes in the study context. P4P compared to a status quo control For health services that are specifically targeted, P4P may slightly improve health outcomes (low certainty evidence), but few studies assessed this. P4P may also improve service quality overall (low certainty evidence); and probably increases the availability of health workers, medicines and well-functioning infrastructure and equipment (moderate certainty evidence). P4P may have mixed effects on the delivery and use of services (low certainty evidence) and may have few or no distorting unintended effects on outcomes that were not targeted (low-certainty evidence), but few studies assessed these. For secondary outcomes, P4P may make little or no difference to provider absenteeism, motivation or satisfaction (low certainty evidence); but may improve patient satisfaction and acceptability (low certainty evidence); and may positively affect facility managerial autonomy (low certainty evidence). P4P probably makes little to no difference to management quality or facility governance (low certainty evidence). Impacts on equity were mixed (low certainty evidence). For health services that are untargeted, P4P probably improves some health outcomes (moderate certainty evidence); may improve the delivery, use and quality of some health services but may make little or no difference to others (low certainty evidence); and may have few or no distorting unintended effects (low certainty evidence). The effects of P4P on the availability of medicines and other resources are uncertain (very low certainty evidence). P4P compared to other strategies For health outcomes and services that are specifically targeted, P4P may make little or no difference to health outcomes (low certainty evidence), but few studies assessed this. P4P may improve service quality (low certainty evidence); and may have mixed effects on the delivery and use of health services and on the availability of equipment and medicines (low certainty evidence). For health outcomes and services that are untargeted, P4P may make little or no difference to health outcomes and to the delivery and use of health services (low certainty evidence). The effects of P4P on service quality, resource availability and unintended effects are uncertain (very low certainty evidence). Findings of subgroup analyses Results-based aid, and schemes using payment per output adjusted for service quality, appeared to yield the greatest positive effects on outcomes. However, only one study evaluated results-based aid, so the effects may be spurious. Overall, schemes adjusting both for quality of service and rewarding equitable delivery of services appeared to perform best in relation to service utilization outcomes.
AUTHORS' CONCLUSIONS: The evidence base on the impacts of P4P schemes has grown considerably, with study quality gradually increasing. P4P schemes may have mixed effects on outcomes of interest, and there is high heterogeneity in the types of schemes implemented and evaluations conducted. P4P is not a uniform intervention, but rather a range of approaches. Its effects depend on the interaction of several variables, including the design of the intervention (e.g., who receives payments ), the amount of additional funding, ancillary components (such as technical support) and contextual factors (including organizational context).
ANTECEDENTES: La adhesión del paciente a los medicamentos, en particular para las condiciones que requieren un tratamiento prolongado, como la tuberculosis (TB), es con frecuencia menos que ideal y puede resultar en pobres resultados del tratamiento. Los incentivos materiales para recompensar el buen comportamiento y habilitadores para eliminar las barreras económicas para acceder a la atención a veces se dan en forma de dinero en efectivo, vales, o alimentos para mejorar la adherencia.
Objetivos: Evaluar los efectos de los estímulos materiales y facilitadores en los pacientes sometidos a pruebas de diagnóstico, o recibir tratamiento profiláctico o curativo, de la tuberculosis.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda exhaustiva de la Cochrane de Enfermedades Infecciosas Registro Especializado del Grupo; Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; LILACS; Science Citation Index; y listas de referencias de las publicaciones pertinentes hasta el 5 de junio de 2015.
Los ensayos controlados aleatorios de incentivos materiales en pacientes que están siendo investigados por la tuberculosis, o en el tratamiento de la tuberculosis latente o activa.
Recopilación y análisis de datos: Los estudios seleccionados y seleccionadas Al menos dos revisores de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos. Se han comparado los efectos de las intervenciones mediante los cocientes de riesgos (CR), y se presentaron los RR con intervalos de confianza del 95% (IC). La calidad de las pruebas se evaluó mediante GRADO.
Resultados principales: Se identificaron 12 ensayos elegibles. Diez fueron realizados en EE.UU .: en adolescentes (un ensayo), en la inyección de drogas o de los consumidores de cocaína (cuatro ensayos), en adultos sin hogar (tres ensayos), y en prisioneros (dos ensayos). Los dos ensayos restantes, en las poblaciones adultas generales, se llevaron a cabo en Timor Oriental y África del Sur. incentivo sostenida programmesOnly dos ensayos han evaluado si los incentivos materiales y los facilitadores pueden mejorar la adherencia y la finalización del tratamiento para la TB activa a largo plazo, y ni demostrado un beneficio claro (RR 1,04; IC del 95%: 0,97 a 1.14, mientras dos ensayos, 4356 participantes; baja Las pruebas de calidad). En un ensayo, el incentivo, dada como una comida caliente todos los días, no fue bien recibida por la población debido a la inconveniencia de asistir a la clínica al mediodía, mientras que en el otro ensayo, enfermeras distribución de los vales eligieron "ración" su distribución entre los pacientes elegibles, dando sólo a quienes se sentían más desfavorecidas.Tres ensayos evaluaron los efectos de los estímulos materiales y facilitadores de la finalización de la profilaxis de la tuberculosis con resultados mixtos (evidencia de baja calidad). Un gran efecto fue visto con incentivos regulares en efectivo otorgados a los usuarios de drogas en cada visita clínica en un entorno con muy baja la finalización del tratamiento en el grupo de control (la finalización del tratamiento de control del 52,8% de intervención frente a 3,6%; RR 14,53; IC del 95%: 3,64 a 57.98; un ensayo, 108 participantes), pero no se observaron efectos en un ensayo que evaluaba un incentivo en efectivo de una sola vez para los presos recientemente publicados (373 participantes), o otro ensayo evaluar los incentivos materiales ofrecidos por los padres para niños (388 participantes). Sola vez de sólo incentivesHowever en poblaciones específicas, como los presos recientemente liberados, los usuarios de drogas y personas sin hogar, los ensayos muestran que los incentivos materiales probablemente mejoran la clínica de una sola vez volver a la asistencia para el inicio o la continuación de la profilaxis contra la tuberculosis (RR 1,58, IC del 95%: 1,27 a la 1,96; tres ensayos, 595 participantes; pruebas de calidad moderada), y puede aumentar la tasa de cambio de la lectura de los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina (RR 2,16, IC del 95%: 1,41 a la 3.29; dos ensayos, 1371 participantes; baja calidad evidencia). Comparación de los diferentes tipos de ensayos incentivesSingle en determinados subgrupos de población sugieren que un incentivo efectivo inmediato puede ser más eficaz que retrasar el incentivo hasta la finalización del tratamiento (RR 1,11; IC del 95%: 0,98 a 1.24 un ensayo, 300 participantes; pruebas de baja calidad ), incentivos en efectivo pueden ser más eficaces que los incentivos no monetarios (finalización de la profilaxis de la tuberculosis: RR 1,26; IC del 95%: 1,02 a 1,56; un ensayo, 141 participantes; pruebas de baja calidad; cambio de lectura de la prueba de la piel: RR 1.13, 95% CI 01/07 a 01/19; un ensayo, 652 participantes; pruebas de baja calidad); y los incentivos en efectivo más altos pueden ser más eficaces que los incentivos más bajos de caja (RR 1,08; IC del 95%: 01.01 a 01.16; un ensayo, 404 participantes; pruebas de baja calidad).
Conclusiones de los revisores: Los incentivos materiales y los facilitadores pueden tener algunos efectos a corto plazo positivos en la asistencia clínica, particularmente para las poblaciones marginales, como los consumidores de drogas, los presos recientemente liberados, y las personas sin hogar, pero la evidencia actual es insuficiente para saber si pueden mejorar a largo plazo la adherencia al tratamiento de la tuberculosis.
ANTECEDENTES: Crecimiento gastos en medicamentos recetados representan un desafío importante para muchos sistemas de salud. Políticas Cap y co-pago pretenden ser un incentivo para disuadir la utilización innecesaria o marginal, y para reducir los gastos de pagador de terceros cambiando partes de la carga financiera de las aseguradoras a los pacientes, aumentando así su responsabilidad financiera para medicamentos recetados. Políticas de pago del paciente directos incluyen tapones (número máximo de prescripciones o medicamentos que son reembolsados), co-pagos fijos (los pacientes pagan una cantidad fija por receta o medicina), co-seguro (los pacientes pagan un porcentaje del precio), techos (pacientes pagar el precio completo o una parte del coste hasta un límite máximo, después de lo cual los medicamentos son gratuitos o están disponibles a un costo reducido) y co-pagos de nivel (diferenciales copagos generalmente asignadas a los medicamentos genéricos y de marca). Esta es la primera actualización de la revisión original.
Determinar los efectos de la tapa y el co-pago (costo compartido) políticas sobre el uso de los medicamentos, la utilización de la asistencia sanitaria, los resultados de salud y los costos (gastos).
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Para esta actualización, se buscaron las siguientes bases de datos y sitios web: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (incluyendo la Práctica Cochrane Efectiva y Organización Sanitaria (EPOC) Registro Especializado del Grupo Cochrane Library, MEDLINE, Ovidio; EMBASE , Ovidio; IPSA, EBSCO; EconLit, ProQuest; Worldwide Políticos Science Abstracts, ProQuest; PAIS International, ProQuest; INRUD Bibliografía; WHOLIS, la OMS; LILACS), la BVS; Biblioteca de Salud Mundial de la OMS; PubMed, NHL; SCOPUS; SciELO, BIREME; OpenGrey; JOLIS Red de Bibliotecas; Biblioteca de la OCDE; Banco Mundial biblioteca electrónica; Organización Mundial de la Salud, OMS; Banco Mundial Documentos e informes; Ensayos clínicos internacionales Plataforma de registros (ICTRP), la OMS; ClinicalTrials.gov, NIH. Se realizaron búsquedas en las bases de datos durante enero y febrero de 2013, además de SciELO, que se realizaron búsquedas en enero de 2012, y ICTRP y ClinicalTrials.gov, que se realizaron búsquedas en marzo 2014.
Criterios de selección: Se define políticas en esta revisión como las leyes, normas u órdenes financieras o administrativas adoptadas por los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales o los aseguradores privados. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, ensayos controlados no aleatorios, estudios de series de tiempo interrumpido, estudios de medidas repetidas y controlados antes-después de los estudios de las políticas de capitalización o co-pago para una amplia jurisdicción o sistema de atención. Para ser incluido, un estudio tenía que incluir una medida objetiva de al menos uno de los siguientes resultados: el uso de medicamentos, la utilización de la asistencia sanitaria, los resultados de salud o costos (gastos).
Recopilación y análisis de datos: datos extraídos Dos revisores de forma independiente y limitaciones de los estudios evaluados. Nos volvieron a analizar los datos de series de tiempo para los estudios con datos suficientes, si no se informaron los análisis correspondientes.
Resultados principales: Se incluyeron 32 artículos de texto completo (17 nuevos) evaluaciones señalan de 39 intervenciones diferentes (un estudio - Newhouse 1993 - comprende cinco documentos). Se excluyeron de esta actualización de ocho controlado antes-después de los estudios incluidos en la versión anterior de esta revisión, ya que incluyen sólo un sitio en sus grupos de intervención o de control. Cinco artículos evaluados tapas y seis evaluaron una gorra con el co-seguro y un techo. Seis copago fijo evaluado, dos co-pago fijo por niveles evaluados, 10 evaluó un techo con el co-pago fijo y 10 evaluó un techo con co-seguro. Sólo una evaluación fue un ensayo aleatorio. La certeza de la evidencia se encontró que era generalmente baja a muy baja.El aumento de la cantidad de dinero que la gente paga por los medicamentos pueden reducir los gastos de las aseguradoras de medicina y pueden reducir los pacientes 'el uso de medicamentos. Esto puede incluir reducciones en el uso de medicamentos para mantener la vida, así como medicamentos que son importantes en el tratamiento de enfermedades crónicas y medicamentos para condiciones asintomáticas. Este tipo de intervenciones pueden conducir a pequeñas disminuciones en o efectos inciertos sobre la utilización de la asistencia sanitaria. Se encontraron estudios que reportaron de manera fiable los efectos de estos tipos de intervenciones en resultados de salud.
Conclusiones de los revisores: La diversidad de las intervenciones y los resultados entre los estudios dirigidos y las diferencias en los ajustes, las poblaciones y las comparaciones hicieron difícil para resumir los resultados entre los estudios. Cap y co-pagos políticas pueden reducir el uso de los medicamentos y reducir los gastos de medicina para las aseguradoras de salud. Sin embargo, también pueden reducir el uso de medicamentos o medicamentos para mantener la vida que son importantes en el tratamiento crónico, incluyendo sintomática, condiciones y, en consecuencia, podría aumentar el uso de los servicios de salud. Co-pago fijo con un techo y co-pago fijo por niveles pueden ser menos propensos a reducir el uso de medicamentos esenciales o para aumentar el uso de los servicios de salud.
ANTECEDENTES: La distribución desigual de los profesionales de la salud, dentro de los países, plantea un importante obstáculo para el funcionamiento óptimo de los servicios de salud.
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de las intervenciones dirigidas a aumentar la proporción de profesionales de la salud que trabajan en las zonas rurales y otras.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, incluyendo el registro especializado de la práctica efectiva Cochrane y Organización del Grupo de Atención; marzo 2014), MEDLINE (1966 a marzo de 2014), EMBASE (1988 a marzo de 2014), CINAHL (1982 a marzo de 2014), LILACS (febrero de 2014), Science Citation Index y Social Sciences Citation Index (hasta abril de 2014), Salud Global (marzo de 2014) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) Ensayos Clínicos Internacionales Plataforma de registros (ICTRP) (Junio Del 2013). También se buscó en las listas de referencias de todos los artículos y revisiones pertinentes identificados, y contacto con los autores de los documentos pertinentes en relación con cualquier trabajo adicional publicado o inédito.
Ensayos aleatorios, ensayos no aleatorizados, controlados tipo antes y después de los estudios e interrumpió los estudios de series de tiempo que evalúan los efectos de varias intervenciones (por ejemplo, estrategias educativas, financieras, reglamentarias o de apoyo) sobre el reclutamiento o retención, o ambos, de profesionales de la salud en las zonas marginadas.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente los títulos y resúmenes y evaluaron los textos completos de los estudios potencialmente relevantes para la elegibilidad. Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios elegibles.
Resultados principales: Para esta primera actualización de la revisión original, se seleccionaron 8.945 registros para la elegibilidad. Se recuperaron y evaluaron el texto completo de 125 estudios. Sólo un estudio cumplió los criterios de inclusión de la revisión. Este estudio de series de tiempo interrumpido, llevado a cabo en Taiwán, se encontró que la aplicación de un esquema de Seguro Nacional de Salud en 1995 se asoció con una mayor equidad en la distribución geográfica de los médicos y dentistas. Juzgamos la certeza de las pruebas aportadas por éste estudio muy baja.
Conclusiones de los revisores: No hay pruebas fiables actualmente limitado en relación con los efectos de las intervenciones destinadas a abordar la distribución desigual de los profesionales de la salud. Se necesitan estudios bien diseñados para confirmar o refutar resultados de estudios observacionales de las intervenciones educativas, financieras, regulatorias y de apoyo que podrían influir en las decisiones profesionales sanitarios para ejercer en zonas desatendidas. Los gobiernos y las escuelas de medicina deben asegurarse de que la ejecución de las intervenciones, sus impactos se evalúan utilizando métodos científicamente rigurosos para establecer los verdaderos efectos de estas medidas en la contratación profesional de la salud y la retención en los entornos rurales y otras.
ANTECEDENTES: Las personas que se prescriben medicamentos autoadministrados suelen tardar sólo de la mitad de sus dosis prescritas. Los esfuerzos para ayudar a los pacientes cumplan con las medicaciones pueden mejorar los beneficios de los medicamentos prescritos.
OBJETIVOS: El objetivo principal de esta revisión es evaluar los efectos de las intervenciones destinadas a mejorar la adherencia de los pacientes a los medicamentos prescritos para condiciones médicas, tanto en cumplimiento de la medicación y los resultados clínicos.
BUSCAR Métodos: búsquedas actualizadas de The Cochrane Library, incluyendo CENTRAL (vía http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search/), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO (todos vía Ovid), CINAHL (a través de EBSCO), y Sociológicas Abstracts (vía ProQuest) el 11 de enero de 2013, sin restricciones de idioma. También se revisaron las bibliografías de los artículos sobre adherencia de los pacientes, y se contactó con los autores de artículos originales y revisiones pertinentes.
Criterios de selección: Se incluyeron los ECA sin factores de confusión de las intervenciones para mejorar la adherencia con los medicamentos prescritos, midiendo tanto adherencia a la medicación y el resultado clínico, con al menos el 80% de seguimiento de cada grupo estudiado y, para los tratamientos a largo plazo, por lo menos seis meses de seguimiento para los estudios con hallazgos positivos en los puntos de tiempo anteriores.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y un tercer autor desacuerdos resueltos. Los estudios difirieron ampliamente según la afección médica, la población de pacientes, la intervención, las medidas de cumplimiento y los resultados clínicos. El agrupamiento de los resultados de acuerdo con una de estas características aún deja los grupos muy heterogéneos, y no podríamos justificar meta-análisis. En su lugar, se realizó un análisis cualitativo con un enfoque en los ECA con el menor riesgo de sesgo para el diseño del estudio y el resultado clínico primario.
Resultados principales: La presente actualización incluyeron 109 nuevos ECA publicados desde la actualización anterior en enero de 2007, con lo que el número total de ECA a 182; encontramos cinco ECA desde la actualización anterior para ser elegible y les excluyó. Los estudios fueron heterogéneos para los pacientes, los problemas médicos, los regímenes de tratamiento, las intervenciones de cumplimiento, así como la adherencia y las medidas de resultado clínicas, y la mayoría tenía alto riesgo de sesgo. Los principales cambios en comparación con la anterior actualización incluyen que ahora: 1) Informe a la falta de pruebas convincentes también específicamente entre los estudios con el menor riesgo de sesgo; 2) no tratar de clasificar los estudios según el tipo de intervención más, debido a la gran heterogeneidad; 3) hacer que nuestra base de datos disponible para la colaboración en la sub-análisis, en reconocimiento de la necesidad de hacer que avance colectivo en este difícil campo de la investigación. De los 182 ECA, 17 tenían el menor riesgo de sesgo para las características de diseño del estudio y su resultado clínico primario, 11 de la presente actualización y seis de la actualización anterior. Los ECA con riesgo bajo de sesgo general involucrado intervenciones complejas con múltiples componentes, tratando de superar las barreras a la adherencia mediante el apoyo continuo a medida de los profesionales de la salud aliados, como los farmacéuticos, que a menudo entregan intensa educación, consejería (incluyendo entrevistas motivacionales o la terapia cognitivo-conductual por profesionales) o el apoyo al tratamiento diario (o ambos), y el apoyo a veces adicional de la familia o compañeros. Sólo cinco de estos ECA informaron de mejoras en la adherencia y los resultados clínicos, y no hay características comunes de intervención eran evidentes. Incluso las intervenciones más efectivas no condujeron a mejorías sustanciales en el cumplimiento o los resultados clínicos.
Conclusiones de los revisores: En todo el acervo probatorio, efectos no fueron consistentes entre los estudios, y sólo una minoría de más bajo riesgo de sesgo de los ECA mejoran la adherencia y los resultados clínicos. Métodos actuales para mejorar la adherencia a medicamentos para los problemas de salud crónicos son principalmente complejos y no muy eficaces, de manera que todos los beneficios del tratamiento no se pueden realizar. La investigación en este campo necesita avances, incluyendo la mejora del diseño de las intervenciones viables a largo plazo, las medidas de adherencia objetivas, y suficiente poder estadístico del estudio para detectar las mejoras en los resultados clínicos importantes para el paciente. Al hacer nuestra amplia base de datos disponible para compartir esperamos contribuir a la consecución de estos avances.
ANTECEDENTES: El personal de salud se mueven entre organizaciones públicas y privadas, tanto en zonas urbanas y rurales en el transcurso de su carrera. Dependiendo de la proporción de la población atendida por organizaciones públicas o privadas en un escenario particular, este movimiento puede generar desequilibrios en el número de proveedores disponibles de la salud en relación con la población que recibe atención por parte de ese sector. Sin embargo, se necesitan organizaciones tanto públicas como privadas, ya que cada sector tiene de aportar contribuciones especiales para la prestación eficaz de los servicios de salud.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos de los incentivos financieros e intervenciones de restricción de movimiento para administrar el movimiento de los trabajadores de salud entre las organizaciones públicas y privadas en los países de bajos y medianos ingresos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (10 de noviembre de 2012); EMBASE (7 de junio de 2011); LILACS (9 de junio de 2011); MEDLINE (10 de noviembre de 2012); CINAHL (13 de agosto de 2012); y el British Nursing Index (13 de agosto de 2012).
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios y ensayos controlados no aleatorios; controlado antes y después de los estudios si los períodos pre y post-intervención para grupos de estudio y control eran los mismos y había por lo menos dos unidades incluidas en los grupos de intervención y de control; estudios controlados y no controlados de series de tiempo interrumpido si el punto en el tiempo cuando la intervención se produjo fue claramente definido y había al menos tres o más puntos de datos antes y después de la intervención. Las intervenciones incluyeron el pago de subsidios especiales, el aumento de los salarios, la unión de trabajadores de la salud, que ofrece programas de becas, becas o prestaciones de fin de lucro, y la contratación de personas en base del contrato.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión y exclusión de los estudios de los títulos y los resúmenes de todos los artículos obtenidos a partir de la búsqueda. Los mismos dos revisores de forma independiente los informes completos de las citas seleccionadas. En cada etapa, se compararon los resultados y resolvieron las discrepancias mediante discusión con un tercer autor de la revisión.
Resultados principales No se encontraron estudios que fueran elegibles para su inclusión en esta revisión.
Conclusiones de los revisores: No se identificaron estudios rigurosos sobre los efectos de las intervenciones para controlar el movimiento de los trabajadores de salud entre las organizaciones públicas y privadas en los países de bajos y medianos ingresos. La disponibilidad de los trabajadores de la salud es un obstáculo clave en la prestación de servicios de salud. Intervenciones para hacer que el sector de la salud respondan mejor a las expectativas de la población al tener más trabajadores de la salud en el sector que sirve la mayoría de las personas que contribuiría a un uso más eficiente de la fuerza de trabajo sanitaria. Se necesita más investigación para evaluar el efecto del aumento de los salarios, que ofrece becas o vinculación con el movimiento de trabajadores de la salud en un sector en comparación con otro.
ANTECEDENTES: Los productos farmacéuticos son importantes intervenciones que podrían mejorar la salud de las personas. Las políticas de precios y compras farmacéuticas se utilizan como medidas de contención de costos para determinar o afectar los precios que se pagan por los medicamentos. Precios de referencia interna establece un precio de referencia o de referencia dentro de un país que es el nivel máximo de reembolso de un grupo de medicamentos. Otras políticas incluyen controles de precios, precios máximos, fijación de precios índice, las negociaciones de precios y la fijación de precios basada en el volumen.
Determinar los efectos de las políticas farmacéuticas de fijación de precios y compra en los resultados de salud, utilización de asistencia sanitaria, los gastos en medicamentos y el uso de drogas.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), parte de The Cochrane Library (incluyendo la Práctica y Organización de la Atención Grupo Register) (búsqueda 22/10/2012); MEDLINE en proceso y otras no indexado Citaciones y MEDLINE, Ovid (búsqueda 22/10/2012); EconLit, ProQuest (búsqueda 22/10/2012); PAIS International, ProQuest (búsqueda 22/10/2012); Mundial de Ciencia Política resúmenes, ProQuest (búsqueda 22/10/2012); INRUD Bibliografía (búsqueda 22/10/2012); Embase, Ovid (búsqueda 14/12/2010); NHSEED, parte de The Cochrane Library (búsqueda 08/12/2010); LILACS, BVS (búsqueda 14/12/2010); Internacional de Ciencia Política Abstracts (IPSA), Ebsco (búsqueda (17/12/2010); OpenSIGLE (búsqueda 21/12/10); WHOLIS, la OMS (búsqueda 17/12/2010); Banco Mundial (Documentos e Informes) (buscados 21/12/2010); Jolis (buscados 09/10/2011); Global Jolis (búsqueda 09/10/2011); OCDE (buscados 30/08/2005); OECD iLibrary (búsqueda 30/08/2005); Mundial Banco eLibrary (búsqueda 21/12/2010); WHO - Los Medicamentos Esenciales y sitio web de Medicamentos (navegado 21/12/2010).
Criterios de selección: Las políticas en esta revisión se definieron como leyes; reglas; órdenes económicas y administrativas realizadas por los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales o los aseguradores privados. Para ser incluido un estudio tenía que incluir una medida objetiva de al menos uno de los siguientes resultados: el consumo de drogas, la utilización de la asistencia sanitaria y los resultados de salud o los costos (gastos); el estudio tenía que ser un ensayo aleatorizado, ensayo no aleatorio, series de tiempo interrumpido (STI), medidas repetidas estudio (RM) o un estudio controlado antes-después de un precios farmacéuticos o política de compras para una amplia jurisdicción o sistema de atención.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se resumen en las tablas. Hubo muy pocas comparaciones con resultados similares entre los estudios para permitir el metanálisis o una exploración significativa de la heterogeneidad.
Resultados principales: Se incluyeron 18 estudios (siete identificados en la actualización): 17 de fijación de precios de referencia, los precios máximos de los cuales uno también evaluadas, y uno de fijación de precios índice. Ninguno de los estudios fueron ensayos. Todos los estudios incluidos utilizaron análisis de ITS o RM. La calidad de las pruebas fue baja o muy baja para todos los resultados. Tres estudios de precios de referencia reportaron gastos en medicamentos acumulados en un año posterior al período de transición. Dos estudios informaron los gastos acumulativos del asegurador relativo medio, en ambos fármacos de referencia y los medicamentos de costo compartido, de -18%, que van desde -36% a 3%. El tercer estudio informó los gastos acumulativos del asegurador relativa en el mercado total de -1,5%. Cuatro estudios de precios de referencia reportaron gastos del asegurador relativo medio en ambos fármacos de referencia y fármacos de costo compartido de -10%, que van desde -53% a un 4% a un año después de que el período de transición. Cuatro estudios de precios de referencia reportaron un cambio relativo medio del 15% en medicamentos de referencia recetas en un año (rango 14% a 166%). Tres estudios de precios de referencia reportaron una variación relativa media de -39% en costos de medicamentos compartir recetas en un año (rango de -87% a -17%). Un estudio de fijación de precios índice registró una variación relativa del 55% (IC del 95%: 11% a 98%) en el uso de los medicamentos genéricos y el cambio -43% relativo (IC del 95% -67% a -18%) en los medicamentos de marca a seis meses después del período de transición. El mismo estudio informó un cambio de precio de -5,3% y -1,1% para los medicamentos genéricos y de marca, respectivamente, seis meses después del inicio de la póliza. Un estudio de precios máximos informó un cambio relativo en el volumen de ventas mensual de todas las estatinas de 21% (IC del 95%: 19% a 24%) después de un año de la introducción de esta política. Cuatro estudios efectos sobre la mortalidad y la utilización de asistencia sanitaria reportados, sin embargo, fueron excluidos debido a limitaciones de diseño del estudio.
Conclusiones de los revisores: La mayoría de los estudios de las políticas de precios y de compra que cumplieron los criterios de inclusión evaluaron la fijación de precios de referencia. Hemos encontrado que la fijación de precios de referencia interna puede reducir los gastos en el corto plazo al cambiar el uso de drogas de fármacos de costo compartido para hacer referencia a las drogas. La fijación de precios de referencia podrá reducir los gastos relacionados con los efectos de las drogas de referencia, pero el efecto sobre los gastos de fármacos de costo compartido es incierto. La fijación de precios de referencia puede aumentar el uso de fármacos de referencia y puede reducir el uso de fármacos de costo compartido. El análisis y el informe de los efectos sobre los gastos de fármacos de los pacientes fueron limitados en los estudios incluidos y los costes de administración no se informaron. Efectos de fijación de precios de referencia para la salud son inciertos debido a la falta de pruebas. Los efectos de otras políticas de compra y los precios son hasta ahora incierta debido a la escasa evidencia. Sin embargo, la fijación de precios índice puede reducir el uso de los medicamentos de marca, incrementar el uso de los medicamentos genéricos, y también puede reducir ligeramente el precio del medicamento genérico en comparación con ninguna intervención.
Un enfoque para la entrega de la asistencia sanitaria en los países en desarrollo es a través de los programas de cupones, vales de donde se distribuyen a una población objetivo de la atención de salud gratuita o subvencionada. Utilizando los criterios de inclusión / exclusión, la búsqueda de bases de datos, revistas clave y la revisión sitios web se realizó en octubre de 2010. Un enfoque de síntesis narrativa fue llevado a resumir y analizar cinco categorías de resultados: los resultados objetivos, la utilización, la rentabilidad, la calidad y la salud. Sub-grupo y los análisis de sensibilidad se realizaron. Un total de 24 estudios de evaluación de 16 programas de vales de salud fueron identificados. Los resultados de 64 variables de resultado indica: evidencia modesta que vales efectivamente las poblaciones específicas; pruebas suficientes para determinar si los vales de prestar asistencia sanitaria eficiente; pruebas sólidas de que aumentar la utilización de vales, cupones evidencia modesta que mejorar la calidad, no hay evidencia que los vales tienen un impacto en la salud los resultados, sin embargo, esta última conclusión se encontró que era inestable en un análisis de sensibilidad. Los resultados en las áreas de selección, utilización y calidad indican que los vales tienen un efecto positivo en la prestación de servicios de salud. El enlace posterior que mejoran la salud se encontró que era inestable a partir de los datos analizados; otro hallazgo de un efecto positivo resultaría en evidencia robusta. Los vales son todavía nuevo y el número de estudios publicados se limita.
WHAT DO WE WANT TO KNOW AND WHY?: Moving away from out-of-pocket (OOP) payments for healthcare at the time of use to prepayment through health insurance (HI) is an important step towards averting financial hardships associated with paying for health services. Social health insurance (SHI) is mandated for those employed in many developed countries where employment and wage rates are high; this service is extended to those unemployed through subsidy. In low- and middle-income countries (LMICs) some version of SHI has been offered to those in the informal labour sector, who may well comprise the majority of the workforce. We carried out a systematic review of studies reporting on the impact of health insurance schemes that are intended to benefit the poor, mostly employed in the informal sector, in LMICs at a national level, or have the potential to be scaled up to be delivered to a large population.
WHO WANTS TO KNOW AND WHY?: Our findings will help policy makers to learn what lessons the implementation of such insurance suggests in terms of welfare enhancement to those who currently undertake out-of-pocket health expenditure, which often exacerbates their already meagre material living conditions. The information in this document will help reshape existing programmes, and assess the need for expanding and introducing HI programmes for the poor and those in the informal sector. We further aim to influence future effort in examining the impact of health insurance by detailing appropriate methods that have succeeded in identifying the impact of insurance, given the mechanism through which schemes were offered.
WHAT DID WE FIND?: Our systematic review showed inconclusive evidence. Low enrolment is commonly observed in many of the insurance schemes we examined. Many health system factors may play a role in explaining low enrolment; studies did not explore supply factors. We do not observe a pattern regarding enrolment and outcome: for example, high enrolment is not correlated with better outcomes. There is some evidence that health insurance may prevent high levels of expenditure. From those studies reporting on whether or not the impact on the subgroup of insured that were poorer was more noticeable, we find that the impact was smaller for the poorer population. That is, the insured poor may be undertaking higher OOP expenditure than those who are not insured.
WHAT ARE THE IMPLICATIONS?: Greater effort needs to be undertaken to study the health-seeking behaviour of those insured and those uninsured in LMICs.
HOW DID WE GET THESE RESULTS?: We give results from 34 studies that report the impact of health insurance for the poor using quantitative methods. We found no qualitative studies. We emphasise the results from those studies that made a significant effort to use statistical methods currently prevalent in the economics literature on impact evaluation.
The EPPI-Centre reference number for this report is 2006.
Acharya A, Vellakkal S, Taylor F, Masset E, Satija A, Burke M and Ebrahim S (2012) Impact of national health insurance for the poor and the informal sector in low- and middle-income countries: a systematic review. London: EPPI-Centre, Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London.
ISBN: 978-1-907345-34-0
ANTECEDENTES: Después de presiones a nivel internacional sobre reformas de financiamiento, muchos países de ingresos bajos y medios introdujeron estrategias de financiamiento sanitario para los usuarios con el objetivo de aumentar los ingresos adicionales de los sistemas de salud. Las estrategias de financiamiento sanitario para los usuarios son los costos exigidos en el momento de utilizar los servicios y se supone que ayudan a reducir el consumo “frívolo” de los servicios de salud, aumentar la calidad de los servicios disponibles y, como resultado, aumentar el uso de los servicios.
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de introducir, eliminar o cambiar las estrategias de financiamiento sanitario en los usuarios para mejorar el acceso a los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en 25 bases de datos internacionales, incluyendo el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC), CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. También se buscó en los sitios web y en recursos en línea de organismos internacionales, organizaciones y universidades para encontrar literatura gris pertinente. Se realizaron las búsquedas originales entre noviembre 2005 y abril 2006 y la búsqueda actualizada en CENTRAL (DVDROM 2011, número 1); MEDLINE InProcess & Other NonIndexed Citations, Ovid (25 enero, 2011); MEDLINE, Ovid (1948 hasta enero, semana 2, 2011); EMBASE, Ovid (1980 hasta 2011, semana 03) y en EconLit, CSA Illumina (1969 presente) el 26 de enero 2011.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios de series de tiempo interrumpido y estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) que informaron una medida objetiva de al menos uno de los resultados siguientes: utilización de la asistencia sanitaria, gastos sanitarios o resultados de salud.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Se volvieron a analizar los estudios con datos longitudinales. En los estudios controlados del tipo antes y después (before and after studies), la elasticidad de los precios de la demanda de servicios de salud se computaron como una medida estandarizada. No se realizó un metanálisis debido a la diversidad de contextos y medidas de resultado. En su lugar se realizó un resumen narrativo de las pruebas.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 16 estudios de 243 identificados. La mayoría de los estudios incluidos mostró deficiencias metodológicas que afectan la fortaleza y la confiabilidad de sus resultados. Cuando se introdujo o se aumentó el financiamiento sanitario se encontró que el uso de los servicios de salud se redujo significativamente en la mayoría de los estudios. Dos estudios encontraron un aumento del uso de los servicios de salud cuando se introdujeron mejorías en la calidad al mismo tiempo que las estrategias de financiamiento sanitario para los usuarios. Sin embargo, estos estudios tienen un alto riesgo de sesgo. No se encontraron pruebas de los efectos sobre los resultados sanitarios ni sobre el gasto sanitario.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La revisión indica que la reducción o la eliminación del financiamiento sanitario para los usuarios aumentan la utilización de algunos servicios de asistencia sanitaria. Sin embargo, las pruebas emergentes indican que tal cambio puede tener consecuencias no planificadas sobre la utilización de los servicios preventivos y la calidad de los servicios. La revisión también encontró que la introducción o el aumento del financiamiento sanitario pueden tener una repercusión negativa sobre la utilización de los servicios de salud, aunque algunas pruebas indican que cuando se implementan con mejorías en la calidad estas intervenciones podrían ser beneficiosas. La mayoría de los estudios incluidos presentaron deficiencias metodológicas importantes. Se necesitan investigaciones más rigurosas que aporten información a los debates sobre la conveniencia y los efectos de las estrategias de financiamiento sanitario para los usuarios.
There is growing interest in paying for performance (P4P) as a means to align the incentives of healthcare providers with public health goals. Rigorous evidence on the effectiveness of these strategies in improving health care and health in low- and middle-income countries (LMICs) is lacking; this is an update of the 2012 review on this topic.
OBJECTIVES:
To assess the effects of paying for performance on the provision of health care and health outcomes in low- and middle-income countries.
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, and 10 other databases between April and June 2018. We also searched two trial registries, websites, online resources of international agencies, organizations and universities, and contacted experts in the field. Studies identified from rerunning searches in 2020 are under 'Studies awaiting classification.'
SELECTION CRITERIA:
We included randomized or non-randomized trials, controlled before-after studies, or interrupted time series studies conducted in LMICs (as defined by the World Bank in 2018). P4P refers to the transfer of money or material goods conditional on taking a measurable action or achieving a predetermined performance target. To be included, a study had to report at least one of the following outcomes: patient health outcomes, changes in targeted measures of provider performance (such as the delivery of healthcare services), unintended effects, or changes in resource use.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
We extracted data as per original review protocol and narratively synthesised findings. We used standard methodological procedures expected by Cochrane. Given diversity and variability in intervention types, patient populations, analyses and outcome reporting, we deemed meta-analysis inappropriate. We noted the range of effects associated with P4P against each outcome of interest. Based on intervention descriptions provided in documents, we classified design schemes and explored variation in effect by scheme design.
MAIN RESULTS:
We included 59 studies: controlled before-after studies (19), non-randomized (16) or cluster randomized trials (14); and interrupted time-series studies (9). One study included both an interrupted time series and a controlled before-after study. Studies focused on a wide range of P4P interventions, including target payments and payment for outputs as modified by quality (or quality and equity assessments). Only one study assessed results-based aid. Many schemes were funded by national governments (23 studies) with the World Bank funding most externally funded schemes (11 studies). Targeted services varied; however, most interventions focused on reproductive, maternal and child health indicators. Participants were predominantly located in public or in a mix of public, non-governmental and faith-based facilities (54 studies). P4P was assessed predominantly at health facility level, though districts and other levels were also involved. Most studies assessed the effects of P4P against a status quo control (49 studies); however, some studies assessed effects against comparator interventions (predominantly enhanced financing intended to match P4P funds (17 studies)). Four studies reported intervention effects against both comparator and status quo. Controlled before-after studies were at higher risk of bias than other study designs. However, some randomised trials were also downgraded due to risk of bias. The interrupted time-series studies provided insufficient information on other concurrent changes in the study context. P4P compared to a status quo control For health services that are specifically targeted, P4P may slightly improve health outcomes (low certainty evidence), but few studies assessed this. P4P may also improve service quality overall (low certainty evidence); and probably increases the availability of health workers, medicines and well-functioning infrastructure and equipment (moderate certainty evidence). P4P may have mixed effects on the delivery and use of services (low certainty evidence) and may have few or no distorting unintended effects on outcomes that were not targeted (low-certainty evidence), but few studies assessed these. For secondary outcomes, P4P may make little or no difference to provider absenteeism, motivation or satisfaction (low certainty evidence); but may improve patient satisfaction and acceptability (low certainty evidence); and may positively affect facility managerial autonomy (low certainty evidence). P4P probably makes little to no difference to management quality or facility governance (low certainty evidence). Impacts on equity were mixed (low certainty evidence). For health services that are untargeted, P4P probably improves some health outcomes (moderate certainty evidence); may improve the delivery, use and quality of some health services but may make little or no difference to others (low certainty evidence); and may have few or no distorting unintended effects (low certainty evidence). The effects of P4P on the availability of medicines and other resources are uncertain (very low certainty evidence). P4P compared to other strategies For health outcomes and services that are specifically targeted, P4P may make little or no difference to health outcomes (low certainty evidence), but few studies assessed this. P4P may improve service quality (low certainty evidence); and may have mixed effects on the delivery and use of health services and on the availability of equipment and medicines (low certainty evidence). For health outcomes and services that are untargeted, P4P may make little or no difference to health outcomes and to the delivery and use of health services (low certainty evidence). The effects of P4P on service quality, resource availability and unintended effects are uncertain (very low certainty evidence). Findings of subgroup analyses Results-based aid, and schemes using payment per output adjusted for service quality, appeared to yield the greatest positive effects on outcomes. However, only one study evaluated results-based aid, so the effects may be spurious. Overall, schemes adjusting both for quality of service and rewarding equitable delivery of services appeared to perform best in relation to service utilization outcomes.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
The evidence base on the impacts of P4P schemes has grown considerably, with study quality gradually increasing. P4P schemes may have mixed effects on outcomes of interest, and there is high heterogeneity in the types of schemes implemented and evaluations conducted. P4P is not a uniform intervention, but rather a range of approaches. Its effects depend on the interaction of several variables, including the design of the intervention (e.g., who receives payments ), the amount of additional funding, ancillary components (such as technical support) and contextual factors (including organizational context).
